Ginecologia dell'adolescenza in pillole

Cos'è l'adolescenza e quando inizia? Una sintesi degli aspetti più importanti da considerare per capire quando iniziare a parlare di sessualità.

Chi sono gli/le adolescenti?

In senso biologico gli adolescenti sono i teenager, tra i 13 e i 19 anni. Dal punto di vista sociale in realtà il concetto di adolescenza è più ampio: molte bambine raggiungono il menarca in anticipo (dagli 11 anni, la media è 12,5 anni) e i servizi per gli adolescenti (consultorio ginecologico e ambulatori ospedalieri per infanzia e adolescenza) seguono soggetti fino ai 25 anni.

Solo in Italia si chiamano “ragazzo” o “ragazza” persone anche oltre la trentina, e questo ha a che fare non solo con la nostra cultura, ma anche con il fatto che non è facile diventare autonomi presto per motivi lavorativi e di studio (si tende a restare in famiglia ben oltre i nostri coetanei di altri paesi europei). Dall'altro lato, i media propongono una precoce sessualizzazione soprattutto delle bambine al fine di renderle consumatrici di servizi da “grandi” e quindi più costosi.

Quali sono le tappe dello sviluppo puberale nella bambina?

I caratteri sessuali secondari comprendono lo sviluppo delle mammelle e della peluria pubica e ascellare, e corrispondono anche a cambiamenti degli organi interni. L'utero aumenta di dimensioni, le ovaie iniziano a sviluppare follicoli che secernono estrogeni.

I caratteri sessuali secondari devono essere sempre assenti prima degli 8 anni. Lo sviluppo inizia in media dai 10 anni, ci possono essere non raramente sviluppi anticipati tra gli 8 e i 10 anni.

Il pediatra è lo specialista di riferimento, che a ogni visita annuale deve controllare peso e altezza (e riportarli sulla curva di crescita) e sviluppo secondo gli stadi di Tanner (da 1 a 5). Tra lo stadio 4 e 5 d Tanner solitamente avviene il menarca, cioè la prima mestruazione.

I primi due anni dopo il menarca sono di “rodaggio” e non è preoccupante avere cicli poco regolari. Dal secondo anno in poi, se persistono cicli non regolari (<21 giorni o >35) o se si associano altri sintomi, ad esempio di iperandrogenismo (eccesso di ormoni maschili) è bene fare una visita specialistica ginecologica.

Per approfondire:Ciclo irregolare: quando rivolgersi al ginecologo?

Vaccino per il papilloma virus (HPV)

Dagli 11 anni compiuti è gratuito il vaccino per il virus papilloma (sempre gratuito entro i 18 anni per chi non ha aderito alla prima chiamata), che è molto importante per prevenire il carcinoma del collo dell’utero, le lesioni pretumorali della cervice, ma anche i condilomi dei genitali esterni, e lesioni da HPV del cavo orale e del canale anale (tra cui anche patologie di tipo tumorale, per le quali non esiste screening).

Parlare di vaccino per il virus papilloma è anche l’occasione per parlare di sessualità in famiglia, se già non lo si è fatto prima. Il virus HPV è l'agente a trasmissione sessuale più frequente, una volta iniziata l'attività sessuale si stima che oltre l'80% delle persone si infetti con questo virus, che nella maggioranza dei casi viene eliminato dal sistema immunitario, ma in una piccola percentuale può persistere e creare problemi anche a molti anni di distanza.

Il vaccino è consigliato sia ai maschi sia alle femmine e può essere fatto anche se si è iniziata l'attività sessuale e se si è risultati positivi al test HPV. Il vaccino è approvato ufficialmente per persone fino ai 45 anni di età.

Per approfondire:Cos'è il papilloma virus?

Quando si inizia a parlare di sessualità?

Non c’è un’età giusta per iniziare a parlare di sessualità. I bambini fanno domande fin da quando sono molto piccoli e si può parlare di questi argomenti con parole adatte all’età, meglio se con l'ausilio di un libro pensato per loro. Ad esempio, c’è una serie di libri della dr.ssa Giommi psicologa e sessuologa che parte dai 3 anni, con un libro per ogni fascia di età.

Iniziare a parlare di questi argomenti presto vuol dire anche prevenire e riconoscere tempestivamente situazioni di abuso, purtroppo molto frequenti (una donna su 3 nella sua vita riferisce di avere ricevuto molestie, che possono iniziare in età infantile, spesso da persone conosciute o della famiglia).

L'età giusta per gli argomenti di livello base (meccanica del rapporto sessuale, contraccezione, malattie a trasmissione sessuale) è non più tardi delle scuole medie. L'età media del primo rapporto è intorno ai 15,5 anni, il che vuol dire che i programmi scolastici (che trattano l'argomento – se lo trattano – a 18 anni) arrivano troppo tardi, quando già i ragazzi e le ragazze possono essersi messi in situazioni di rischio e si è creato un bagaglio di conoscenze, che possono essere sbagliate o incomplete.

Dall'adolescenza all'età adulta consiglio il libro "Senza tabù" di dr.ssa Violeta Benini che può essere letto insieme alla mamma o al papà. In effetti, il modo migliore per crescere senza tabù è poter parlare di tutto, soprattutto degli argomenti che sembrano più imbarazzanti.

Sarebbe bene pensare all'educazione sessuale non come qualcosa che comprende solo le informazioni base, ma a un processo che dura tutta la vita, dove si imparano sempre nuove informazioni, che riguardano anche i cambiamenti del corpo con gli anni e il diritto al piacere nelle diverse età della vita e nelle diverse condizioni fisiche, come la disabilità.

Anche l'adolescente disabile ha diritto a una sessualità sicura e consapevole e di essere indirizzato/a a una contraccezione adatta a lui/lei.

Quando fare la prima visita ginecologica?

L'American College (ACOG) ci dice che la prima visita ginecologica è consigliata tra i 13 e i 15 anni per tutte le ragazze. Infatti, verrebbe da pensare che si inizia ad andare dal ginecologo dopo che si sono avuti rapporti penetrativi vaginali, ma in questo modo si perde un utile confronto per la prevenzione.

Se la ragazza non ha avuto rapporti, la visita consiste in un colloquio e nell’ecografia pelvica transaddominale, cioè da sopra l’addome. Questa è utile per rassicurare le ragazze sulla normalità degli organi interni. Non è necessario ispezionare i genitali esterni se non ci sono indicazioni specifiche (ad esempio per una infiammazione vulvare), e già dire questo alla ragazza la rassicura sul fatto che non ci sarà motivo di imbarazzo. Alcune ragazze richiedono la valutazione dei genitali esterni per essere rassicurate sulla normalità. Negli ultimi anni si è affermato un modello estetico secondo cui le piccole labbra devono essere piccole, per cui chi le ha più lunghe delle grandi avrebbe una specie di ipertrofia. In realtà si tratta di varianti della norma, e se non creano disagio fisico non necessitano di trattamento.

Se la ragazza ha avuto rapporti, si può fare una visita come per la donna adulta, cioè visita interna con ecografia transvaginale, ma non è obbligatoria per la prescrizione di un contraccettivo né per seguire una terapia già in corso. In nessun caso la prima visita è un test di verginità, una pratica vietata in molti paesi.

La prima visita ginecologica è un'occasione preziosa per parlare di contraccezione e di malattie a trasmissione sessuale e per esprimere qualsiasi tipo di dubbio. La presenza di un genitore non è richiesta ed è a discrezione della ragazza decidere se vuole entrare in sala visite con la mamma oppure vuole stare da sola.

La contraccezione nelle adolescenti

La contraccezione è accessibile a partire dai 14 anni (che è l’età legale per esprimere il consenso) e la sua prescrizione non richiede la presenza di un genitore. Il minore (ragazza o ragazzo) può rivolgersi al Consultorio giovani, dove trova un’equipe formata da ginecologa, ostetrica, psicologa (eventualmente al maschile).

Prima c’erano degli spazi con accesso diretto senza prenotazione, ora è meglio prenotare. Non serve richiesta medica, la visita e il colloquio sono gratuiti. In Regione Toscana è gratuita anche la prescrizione del contraccettivo in tutti i soggetti sotto i 25 anni: passano certe pillole con prescrizione su piano terapeutico annuale, due pacchetti di preservativi al mese, e la spirale contraccettiva per le donne più grandi (solitamente viene proposta a partire dai 20 anni).

Le linee guida internazionali ci dicono che non servono esami di screening prima della prescrizione di un contraccettivo ormonale, viene fatta una storia familiare sul rischio trombotico e cardiovascolare, che però può essere negativa, visto che anche i genitori sono molto giovani. Così come non serve fare una visita interna né l’ecografia. Bisogna valutare fattori di rischio per la salute, come il fumo, la scarsa attività fisica, l’eccesso ponderale. La prescrizione di un contraccettivo diventa quindi anche l’occasione per fare un bilancio di salute.

La visita di controllo viene fatta entro 6 mesi nel caso della prima prescrizione di un contraccettivo ormonale, per valutare la cosiddetta compliance, cioè l’aderenza alla terapia ed eventuali effetti collaterali.

Per approfondire:Gli anticoncezionali: caratteristiche e tipologie dei metodi contraccettivi disponibili

Gli effetti collaterali della pillola nella giovanissima quali sono?

Gli effetti più temuti in merito all'assunzione della pillola anticoncezionale sono la ritenzione idrica e l’aumento di peso, che sono più rari con le nuove formulazioni a basso dosaggio, ma che in alcuni soggetti può comunque verificarsi. Si può proporre eventualmente un cambio di pillola prima di abbandonare un metodo, che è molto sicuro.

Altri effetti collaterali comprendono: mal di testa, nausea, mal di stomaco. Ma in generale la pillola estroprogestinica è un farmaco ben tollerato dalle giovanissime.

La pillola riduce la produzione ormonale ovarica, per cui anche se la ragazza pensa di prendere ormoni in più, in realtà il suo livello estrogenico è più basso rispetto al ciclo naturale. Ci possono essere quindi sintomi legati alla carenza di estrogeni: calo del desiderio, ridotta lubrificazione, secchezza oculare, alcune ragazze possono avere un calo dell’umore. Questo riguarda comunque una minoranza dei soggetti, ma sono reazioni individuali di cui bisogna tenere conto se scegliamo di cambiare pillola o tipo di contraccettivo.

Contraccettivi e malattie a trasmissione sessuale

La pillola è il contraccettivo più sicuro contro le gravidanze indesiderate, ma non protegge da malattie a trasmissione sessuale. Si può associare il preservativo come contraccettivo di barriera con un partner (“double dutch”) o per coprire un sextoy in condivisione con una partner.

È importante che entrambi i/le partner siano a conoscenza dei rischi connessi alle malattie a trasmissione sessuale, non solo HIV, sifilide, epatite B, ma anche Clamidia (che ha una circolazione preferenziale sotto i 25 anni, quando si cambia partner più frequentemente), herpes (genitale o labiale), virus papilloma e altri virus che si possono trasmettere con il contatto sessuale, come il mollusco contagioso.

Ricordiamo che anche il sesso orale deve essere protetto. Si può utilizzare il preservativo come copertura per il pene (ce ne sono anche aromatizzati), mentre per la vulva l'oral dam (un rettangolo per lo più di lattice), che può essere comprato online, o ricavato tagliando un preservativo o con la pellicola tipo domopack. L'oral dam (o suo sostituto) richiede l'uso di lubrificante.

I ragazzi e le ragazze devono sapere che se notano dei cambiamenti nei propri organi genitali ci si deve rivolgere al medico (per l'uomo lo specialista di riferimento per le malattie a trasmissione sessuale solitamente è il dermatologo).

Per il ragazzo è più facile vedere modificazioni, mentre la ragazza solitamente se ne accorge quando sente delle escrescenze mentre si lava. Le mamme dovrebbero incoraggiare a guardarsi la vulva con uno specchio ogni tanto, non solo come sistema di prevenzione, ma anche per conoscere meglio il proprio corpo. Questa è un'eredità del femminismo degli anni 70, che purtroppo è stata persa, e ancora c'è molto da sapere sulla conformazione anatomica dei genitali e sulle molte varianti della norma.

Alterazioni ormonali in adolescenza

Quando preoccuparsi per un ciclo alterato? Il ciclo mestruale è definito regolare se viene una volta al mese ogni 24-35 giorni (non importa che siano sempre uguali tra loro). Si parla di polimenorrea quando le mestruazioni sono frequenti (<21-23gg) e di oligomenorrea quando sono rare (>35-40gg). Un salto occasionale del ciclo in corrispondenza di cambiamenti climatici è normale (molto caldo o molto freddo, cambi di stagione), se invece il ciclo si assesta su un ritmo completamente diverso vale la pena fare degli approfondimenti.

Le alterazioni ormonali più frequenti in adolescenza sono la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS, che solitamente esordisce entro i primi anni dal menarca) e l'amenorrea da dieta o esercizio fisico.

La PCOS comprende almeno due dei seguenti criteri: oligomenorrea, sintomi di eccesso di ormoni maschili, ovaie policistiche all'ecografia. Può associarsi obesità e insulino-resistenza, per cui diventa una questione che ha un impatto sulla salute generale. Soprattutto in adolescenza c'è il rischio di fare diagnosi non corrette e di sovrastimare l'entità della condizione. Questo perché la giovanissima ha per natura un numero alto di follicoli nelle ovaie, ma questo non qualifica per ovaio policistico, che dovrebbe essere riservato a casi selezionati (>12 follicoli per sezione mediana dell'ovaio, volume ovarico >10cc) e in presenza dei sintomi specifici.

L'amenorrea da dieta è la risposta normale dell'organismo alla carestia (non ci si deve riprodurre se manca il cibo). La restrizione calorica e il controllo del peso, la riduzione dell'assunzione dei carboidrati, che sono la benzina che spinge la mestruazione possono avere conseguenze sul ciclo anche nel breve periodo. E' molto importante quindi riconoscere precocemente queste situazioni, per inviarle a riabilitazione nutrizionale e psicologica ove indicato, per evitare cronicizzazioni che alla lunga possono compromettere lo stato di salute (soprattutto per il rischio di osteoporosi da deprivazione ormonale).

Per approfondire:Come funziona il ciclo mestruale?

Endometriosi e adolescenza

Il dolore mestruale inizia solitamente dopo i primi 1-2 anni dal menarca, quando l'ovulazione diventa più stabile. Non è normale avere dolore mestruale forte, un sintomo che non va mai sottovalutato.

• Bisogna rivolgersi al medico se il dolore:
• è forte, persistente, ostacola le attività quotidiane
• risponde poco ai farmaci antiinfiammatori classici (ibuprofene, paracetamolo...)
• si accompagna a spasmi, dolore intestinale, vomito, svenimento.

Se si verificano queste condizioni, è alta la probabilità che si tratti di endometriosi. Purtroppo in letteratura si riportano ritardi diagnostici dai 6 ai 12 anni dopo l'insorgenza dei primi sintomi e molto spesso le donne con endometriosi riferiscono che stavano male fin dagli anni dell'adolescenza.

La terapia principale è quella ormonale, si possono associare medicine integrative per un migliore controllo dei sintomi (agopuntura, fitoterapia, massaggio...), ne parlo nel mio libro che trovate su Amazon “Endometriosi: come curarsi con la medicina integrativa”.

Anche le adolescenti possono avere l'endometriosi o l'adenomiosi (endometriosi interna all'utero), è bene non sottovalutare i sintomi di questa malattia così subdola, che ha un forte impatto sulla qualità di vita e sulla fertilità futura.

Come capire se sono incinta?

Mi capita spesso di ricevere domande riguardo a possibili rapporti o petting a rischio di gravidanza indesiderata.

Quali sono le situazioni a rischio e che richiedono la somministrazione della pillola del giorno dopo?

• inserimento del pene in vagina senza protezioni, anche se non avviene l'eiaculazione
• rottura del preservativo o perdita del preservativo in vagina durante o dopo il rapporto, anche senza eiaculazione
• dimenticanza della pillola contraccettiva o situazioni in cui la pillola potrebbe aver perso efficacia (vomito, diarrea, assunzione di farmaci o integratori erboristici interferenti)
• sperma inserito in vagina per sbaglio o distrazione, ad esempio con le dita durante il petting

Come faccio a sapere se sono incinta?

Con il test di gravidanza, che è attendibile due settimane dopo il rapporto a rischio (ci sono anche test ultraprecoci, ma un negativo non esclude una positivizzazione successiva). I sintomi (nausea, tensione al seno, etc.) o perdite ematiche irregolari non sono attendibili nel definire un'iniziale gravidanza.

Ricordiamo che tutti i giorni sono a rischio gravidanza (anche i rapporti non protetti che avvengono durante la mestruazione) e che nel caso di rapporto a rischio si può comprare in farmacia la pillola del giorno dopo senza ricetta medica (non è necessaria nemmeno per le minorenni, per una recente sentenza del TAR). La pillola del giorno dopo è un contraccettivo e non un metodo abortivo, pertanto il farmacista non si può rifiutare di dispensare il farmaco.

In tutti i casi, consiglio di rivolgersi al consultorio ginecologico di zona per essere avviati a una contraccezione sicura e consapevole.

Per approfondire:Come eseguire il test di gravidanza

Come capire se sono vergine?

Alcune ragazze mi chiedono se dopo pratiche di petting, descritte minuziosamente, sono ancora vergini. La verginità è un concetto più psicologico che fisico e il suo valore è quello che viene attribuito dalla donna stessa e in alcuni casi dalle aspettative della società. Ci sono situazioni in cui la perdita della verginità viene vissuta come un rito di passaggio all'età adulta, e altri in cui è un valore da donare allo sposo dopo il matrimonio (per motivi religiosi, culturali e personali). Ogni scelta su come vivere "la prima volta" è dignitosa ed è importante che venga vissuta come libera e non imposta dall'esterno.

Dal punto di vista fisico, l'imene è una membrana che si trova all'ingresso della vagina, e di solito ha la forma di un obiettivo fotografico (rotondo, a semiluna) con molte variabilità individuali (cribiforme, settato, a tasca, puntiforme, etc.). È molto variabile anche la sua elasticità e quindi l'attitudine a sfrangiarsi e sanguinare con i primi rapporti sessuali.

Non è possibile sapere se una ragazza è vergine guardando i genitali esterni. Il test di verginità è vietato in molti paesi, in nessun caso è un'informazione che viene rivelata ai genitori di una ragazza (minorenne o maggiorenne) che si rivolge al ginecologo per una visita. Il medico è tenuto in tutti i casi al rispetto del segreto professionale.

Cosa si può inserire in vagina senza danneggiare l'imene nella virgo?

Il diametro libero è di circa 1-1,5 cm, con variabilità individuali. Si può inserire un dito o un tampone mestrule senza difficoltà. Queste pratiche aiutano la ragazza a prendere confidenza con il suo corpo e a non pensare alla vagina come uno spazio misterioso e senza limiti (tutto quello che si inserisce in vagina può essere recuperato mettendoci dentro un dito, la lunghezza dell'organo è intorno agli 8-9 cm a riposo).

Cosa può creare dolore o sanguinamento a inserirlo in vagina nella virgo?

Ogni oggetto di diametro superiore ai 2-3 cm, ad esempio sex toy per uso interno, coppetta mestruale, anello contraccettivo. Questi strumenti possono essere utilizzati agevolmente dopo aver iniziato una regolare attività sessuale (i sex toys sono approvati per la vendita alle over 18).

Vedi la diretta Facebook con dr.ssa Valentina Pontello e dr.ssa Chiara Riviello

 

Data pubblicazione: 05 novembre 2021