Rischi materni e neonatali nella Covid-19

Le società scientifiche nazionali e internazionali raccomandano la vaccinazione contro Covid-19 a gestanti e puerpere sulla base di una mole importante di dati che, da una parte, rassicurano sulla sicurezza del farmaco (oltre 200.000 donne in gravidanza o allattamento vaccinate), dall’altra affermano che prendere l’infezione Covid-19 è molto rischioso sia per la madre sia per il nascituro.

Covid-19: i rischi per la donna incinta

Uno studio recente, chiamato InterCOVID e pubblicato nell’aprile 2021 sulla prestigiosa rivista JAMA Pediatrics, ha valutato i rischi di morbilità (cioè dello sviluppo di patologie) e di mortalità per la madre affetta da Covid-19 e per il suo neonato. Si tratta di uno studio di popolazione che ha coinvolto 43 ospedali in 18 paesi (tra cui Italia, Argentina, Brasile, Indonesia, Pakistan, Russia, Nigeria).

Sono state arruolate 706 donne con COVID-19 (sintomatiche o asintomatiche - 44% del campione -) e 1424 donne senza COVID-19 ma con caratteristiche sociali e demografiche simili (l’unica differenza significativa è che nel gruppo COVID-19 le pazienti tendevano a un maggiore sovrappeso – 48% contro 40% del gruppo controllo-).

Le pazienti con COVID-19 risultano avere un maggiore rischio di esiti ostetrici e neonatali avversi.

Il rischio di morte materna è aumentato di 22 volte (11 casi, per lo più nei paesi in via di sviluppo, ad indicare che laddove ci sia un minore livello di assistenza gli esiti sono peggiori). Nel gruppo COVID-19, il rischio di morte materna è stato dell’ 1.6%. Per la madre con COVID-19 esiste un maggiore rischio di essere ricoverata in terapia intensiva (5 volte maggiore).

Il rischio di ipertensione indotta dalla gravidanza e di preeclampsia (gestosi) è aumentato nel gruppo COVID-19 rispettivamente del 46% e del 76%. Non si conosce ancora il meccanismo con cui questo avviene: gestosi e COVID-19 hanno in comune lo stato infiammatorio sistemico e l’ipercoagulabilità, e sono stati descritti casi di COVID-19 che si sono presentati in modo simile alla gestosi.

Il rischio di parto pretermine aumenta del doppio, soprattutto se è un parto deciso per motivi medici, quindi iatrogeno (83% dei parti prematuri) per il deterioramento delle condizioni materne o fetali. Aumenta il rischio di taglio cesareo del 28%. Non aumenta il rischio di rottura delle membrane (PPROM).

Covid-19 in gravidanza: i rischi per il neonato

Per il neonato aumenta il rischio di basso peso alla nascita (+58%), aumenta il rischio di sofferenza fetale (+70%), aumenta del doppio la mortalità e morbidità perinatale grave.

Nella popolazione in esame, il rischio che il neonato risultasse positivo era del 12.9%, con una probabilità maggiore in chi era nato da taglio cesareo. L’allattamento al seno non risultava essere un fattore di rischio per tampone positivo nel neonato.

Gli esiti avversi peggiori risultavano per le donne obese o con condizioni di salute pre-esistenti (diabete, ipertensione, malattia renale) e in chi aveva una infezione sintomatica, della durata di 2-4 giorni. Per chi aveva avuto tampone positivo, ma infezione asintomatica è stato osservato solo un aumento del rischio di gestosi ma non degli altri esiti avversi.

Un limite di questo studio è che riguarda donne per lo più nel terzo trimestre, sarebbe utile estendere l’analisi a chi ha avuto il COVID-19 nei primi trimestri di gravidanza.

Questo comunque conferma l’importanza della prevenzione di questa infezione con i mezzi a disposizione, primo tra tutti la vaccinazione della gestante e di chi le sta vicino (la cosiddetta strategia del bozzolo, come per la vaccinazione anti-pertosse).

Gli studi su vaccini in gravidanza e allattamento

Il Center for Disease Control di Atlanta e l’American College of Obstetricians and Gynecologists considerano le gestanti tra le categorie a rischio (in quanto persone fragili) e raccomandano quindi la vaccinazione contro COVID-19 senza limitazioni di tempistica, nei tre trimestri di gravidanza. Le società scientifiche nazionali e internazionali hanno sposato questa linea.

In Italia, dal 22 settembre l’Istituto Superiore di Sanità ha aggiornato le linee guida rispetto alla vaccinazione in gravidanza, affermando: “Sebbene la vaccinazione possa essere considerata in qualsiasi epoca della gravidanza, ad oggi sono ancora poche le evidenze relative a vaccinazioni eseguite nel primo trimestre. Le donne che desiderino vaccinarsi in questa epoca gestazionale devono valutare rischi e benefici insieme a un sanitario anche alla luce dell’evidenza che la febbre, che rientra tra le possibili reazioni al vaccino, può causare un aumento del rischio di malformazioni congenite.”

In America sono stati raccolti dati di sicurezza sui vaccini a mRNA (Pfizer e Moderna) su oltre 140.000 gestanti, che confermano che il vaccino non ha rischi aggiuntivi sulla gravidanza e può essere assimilato agli altri vaccini a vettore inattivo e non autoreplicantesi. Non ci sono dati di sicurezza in gravidanza per i vaccini con vettore ad adenovirus inattivato (Johnson, Astrazeneca).

Alcuni dati di letteratura (tra cui un nostro contributo) confermano che gli anticorpi prodotti contro COVID-19 in risposta al vaccino (come nel caso dell’infezione naturale) attraversano la placenta e quindi conferiscono protezione anche al neonato, anche se la maggiore sicurezza per il neonato è non essere infettato da chi gli sta vicino, prima tra tutti la madre. Inoltre, è dimostrato che il vaccino a mRNA non attraversa la placenta e non è escreto nel latte: l’immunizzazione del neonato è “passiva”, cioè tramite il passaggio di anticorpi attraverso la placenta e nel latte e quindi indiretta.

Infine, uno studio sull’istologia placentare dimostra che il vaccino non determina modificazioni deleterie sulla placenta (ad esempio non ci sono depositi di fibrina in eccesso, che possono creare ipossia cronica e compromettere gli scambi tra madre e feto) come al contrario succede in chi ha avuto la malattia COVID-19.

In estrema sintesi:

• contrarre il COVID-19 è rischioso per la gestante e per il neonato, soprattutto in caso di infezione sintomatica (ma anche asintomatica)
• il vaccino risulta avere un buon profilo di sicurezza e può essere fatto in gravidanza e in allattamento
• il vaccino conferisce protezione anticorpale anche al neonato.

Bibliografia

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• Vaccino COVID-19 in gravidanza, allattamento o se pianifico una gravidanza
• Indicazioni ad interim su “Vaccinazione contro il COVID-19 in gravidanza e allattamento”