Screening per la sindrome di Down: una scelta informata

Sei incinta! E’ arrivato il signor Fagiolo (o la signorina Fagiola, ancora è troppo presto per sapere cosa sarà) e l’emozione è grandissima. Iniziano anche le ansie, comuni in molte gravidanze. La domanda più pressante è “il mio bambino sarà sano”?

Forse hai una amica o conoscente che ha avuto un bimbo Down, o che ha dovuto abortire per una malformazione, oppure ci sono stati casi precedenti in famiglia, e questo ti preoccupa particolarmente.

Inizi ad informarti sulle possibilità diagnostiche, ma ti rendi presto conto che è difficile orientarsi in un settore, dove i test genetici sono numerosi, e spesso hanno nomi poco comprensibili.

Vediamo quindi di fare un po’ di chiarezza. Viene da sé che, comunque, il “capitano”, che ti guiderà in questo mare, verso la scelta di test più adatta a te, sarà il tuo medico.

Lo scopo dei test di screening è selezionare le pazienti ad alto rischio di avere un feto Down, inviandole verso la diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi e villocentesi) , procedure gravate dal rischio di aborto dell’1% circa. Questa selezione porterà quindi alla riduzione del numero di procedure invasive, riducendo quindi la perdita di feti sani.

Il criterio dell’età materna per indirizzare la paziente verso la diagnosi invasiva è ormai superato, se ci si basasse solo su questo parametro, si identificherebbe non più del 30% di feti affetti dalla sindrome di Down, perdendo un numero elevato di feti sani. Non è quindi vero che sia “obbligatorio” sottoporsi a diagnosi invasiva solo perché si hanno più di 35 anni (limite oltre il quale l’esame viene concesso gratuitamente dal sistema sanitario nazionale).

A partire dagli anni 90 sono stati pubblicati i primi studi sulla translucenza nucale, dal gruppo di Nicolaides, della Fetal Medicine Foundation, che presenta casistiche di centinaia di migliaia di pazienti in gravidanza. La Fetal Medicine Foundation rappresenta a tutt’oggi l’organismo che fornisce la certificazione degli operatori, del software e del sistema di dosaggio degli ormoni nel sangue materno. Controlla sempre che sul tuo esame sia impresso il logo della FMF ed il numero di matricola dell’operatore. Ogni ecografista ha l’obbligo annuale di presentare i propri dati e delle immagini ecografiche, pertanto questo garantisce la qualità dell’esame che andrai a fare. Un test con risultato ad alto rischio non deve quindi mai essere ripetuto.

L’esame, proposto dalla FMF e diffusamente utilizzato, è rappresentato dal test combinato (nomi alternativi comprendono “duo test”, oppure “ultrascreen”), che consiste nel calcolo del rischio della sindrome di Down, basato su età materna, translucenza nucale (dato ricavato dall’ecografia a 11-13 settimane) e dosaggio ematico di free-betaHCG e PAPP-A (eseguito a 9-10 settimane). Questo esame ha la sensibilità del 90% (=identifica il 90% dei feti Down), con il 5% di falsi positivi. Lo scopo del test non è la diagnosi della sindrome di Down, ma il calcolo del rischio, e quindi la probabilità di avere un feto affetto da trisomia 21. Sulla base di questo dato probabilistico, si decide se fare o no la diagnosi prenatale invasiva. Il cut-off tra alto e basso rischio è uno su 250, il limite al di sopra del quale si offre gratuitamente amniocentesi o villocentesi. Il risultato del test va letto nel complesso, senza separare i dati relativi a ecografia e prelievo ematico.

Altro test, poco diffuso in Italia, ma usato molto in America, è il test integrato. Esso consiste nella valutazione della translucenza nucale e del prelievo per il dosaggio di PAPP-A nel primo trimestre, e di un secondo prelievo a 16 settimane per free-betaHCG, estriolo e AFP. Integra cioè il test combinato con il triplo test. La sensibilità è del 90% con l’1% di falsi positivi. Questo vuol dire che rispetto al test combinato, si riduce il numero di falsi positivi e quindi di procedure necessarie per trovare i feti Down. Lo svantaggio consiste nel fatto che, nel caso di test positivo (=alto rischio) la diagnosi invasiva si sposta nel secondo trimestre (amniocentesi a 16-18 settimane), ed in caso di risultato patologico (risposta dopo altre due settimane), l’interruzione avviene mediante induzione del travaglio di parto, come previsto dalla legge 194/78.

Diversamente, nel caso di un risultato patologico del test combinato, tramite la villocentesi in molti casi si riesce a rientrare entro le 12 settimane + 6 giorni, previste come limite per effettuare il raschiamento (intervento in anestesia). Questo presuppone comunque di avere a disposizione un servizio dove viene eseguita la villocentesi, procedura più difficile da imparare per l’operatore medico, rispetto all’amniocentesi. Ambulatori sparsi sul territorio possono quindi avere difficoltà ad offrire il test combinato, basta però spiegare le differenze alla paziente, che potrebbe essere disposta a spostarsi anche di molti kilometri, pur di eseguire un esame accurato e precoce.

L’ultimo test da ricordare è il triplo test, che per molti anni è stato il caposaldo dello screening della sindrome di Down. Ormai viene ritenuto sorpassato, sia per la bassa sensibilità (60-65% di feti Down identificati), sia per il fatto che si colloca nel secondo trimestre, a 16-18 settimane. Esso può trovare un ruolo di nicchia nella paziente, che si accorge tardi di essere in gravidanza, negli altri casi sarebbe utile rivolgersi ad un centro, che raccolga le competenze necessarie per offrire alla popolazione il test combinato.

La ricerca nel frattempo va avanti, e ci sono lavori che parlano di recupero di cellule e DNA fetali dalla cervice o dalla circolazione materna. Il futuro (speriamo non troppo lontano) potrebbe essere quello di una diagnosi precoce, meno invasiva e rischiosa per la gravidanza.