La vaginite più frequente

La vaginosi batterica (V.B.) costituisce la causa più frequente di vaginite e interessa, in oltre il 50% dei casi, donne in età fertile. Viene maggiormente coinvolta la Gardnerella vaginalis, piccolo batterio anaerobio gram negativo o gram variabile.

Si tratta di una sindrome ad etiologia multipla poiché il momento più importante nel determinismo di questa condizione è rappresentato da una marcata riduzione o assenza totale della popolazione lattobacillare. Questo comporta la perdita dei meccanismi di difesa (pH acido, produzione di perossido di idrogeno e batteriocine, competizione metabolica e adesività alle cellule epiteliali) con progressivo aumento della carica della Gardnerella vaginalis.

Alcuni fattori possono inserirsi e coadiuvare alla riduzione dei lattobacilli: terapie antibiotiche sistemiche e locali, lavande vaginali, rapporti sessuali, terapie incongrue. L' aumento della Gardnerella vaginalis mette a disposizione di altri batteri anaerobi, obbligati o facoltativi, una serie di prodotti metabolici che fanno aumentare le altre specie batteriche coinvolte nella V.B. A questo punto, si ha un reale e consistente viraggio del pH vaginale verso valori alcalini che inizia e mantiene i sintomi (bruciore e prurito) ed è la causa dei segni clinici   (eritema e perdite bianco-grigiastre, schiumose e adese alle pareti vaginali e alla portio).

La vaginosi batterica costituisce un classico esempio di come spesso una specie microbica possa approfittare di quelle condizioni che alterino il delicato equilibrio vaginale. Sappiamo infatti che la Gardnerella vaginalis è stata ritrovata nella vagina di donne sane in percentuali che possono arrivare anche al 20%. Le cause di questa alterazione Sono da ricercare nella quantità di lattobacilli, in quella di altri batteri cointeressati, nelle condizioni generale dell' ospite e nel pH vaginale . Un ruolo fondamentale è svolto dal lattobacillo che ha nella produzione di perossido di idrogeno e di batteriocine il meccanismo principale di controllo della crescita di forme potenzialmente patogene.

La Gardnerella Vaginalis è costituito da bastoncelli pleomorfi di 1.5-2.5 micron di lunghezza. Le cellule sono immobili, asporigene, acapsulate, gram-negative o gram-variabili e dotate di "pili" soprattutto se di recente isolamento.
La crescita in coltura della Gardnerella Vaginalis è piuttosto difficile essendo necessari terreni particolari arricchiti di sangue e condizioni di anaerobiosi. Questo è il motivo per il quale per la diagnosi è sufficiente l' identificazione morfologica al Gram e la presenza di almeno tre dei quattro classici criteri di Amsel .

Il ruolo della trasmissione sessuale della vaginosi batterica è ancora in discussione. Essa non è esclusivamente trasmessa attraverso i rapporti sessuali ma essi potrebbero avere un ruolo nella rottura dell' equilibrio microbiologico vaginale.
E' più frequente in pazienti con polipartnerismo ma è possibile ritrovarla anche nelle vergini come è d' altra parte vero che possiamo isolare la Gardnerella vaginalis dall' uretra dei partners maschili senza che il trattamento profilattico di questi influenzi il tasso di recidive nella controparte femminile.

La vaginosi batterica è stata inoltre associata ad alcune complicanze ginecologiche come le infezioni post-isterectomia mentre in gravidanza la vaginosi è considerata un fattore di rischio per alcune serie complicanze per cui sarebbe forse il caso di effettuare uno screening alla prima visita.

Le pazienti raramente lamentano bruciore e prurito e ancor più raramente dispareunia e disuria. I sintomi principali sono infatti perdite vaginali atipiche (70%) e cattivo odore (90%). La diagnosi si basa, come dicevamo, sulla presenza di almeno tre dei quattro criteri di Amsel .
Questi sono criteri che originano dall' esame clinico e dai rilievi microscopici con sensibilità e specificità del 70% e del 94% rispettivamente.

L'esecuzione dello sniff test è positiva così come la valutazione del pH dà invariabilmente valori superiori a 4.5. Lo striscio a fresco mette in evidenza le cosiddette "clue cells" che sono cellule epiteliali esfoliate ricoperte in superficie da batteri piccoli e arrotondati costituiti dalla Gardnerella e dagli altri batteri interessati. Secondo alcuni Autori un rapporto del 20% tra clue cells e cellule epiteliali dovrebbe essere un criterio per la diagnosi.

Un'altra caratteristica è data dalla mancanza di una risposta infiammatoria nel senso che colpisce la scarsità dei leucociti, sebbene questo non sia un criterio per porre diagnosi. Tant' è che dovrebbero essere prese in considerazione altre forme di vaginite quando i leucociti sono in numero maggiore. Altri tests utilizzabili per la diagnosi sono il pap-test, la colorazione di Gram, la coltura e l' utilizzo di sonde geniche volte ad identificare il DNA batterico. Il pap-test ha minore specificità per la diagnosi con una sensibilità del 55%.
La colorazione di Gram è più obiettivo e riproducibile dello striscio a fresco con sensibilità e specificità rispettivamente del 93% e del 70%.

La colorazione di Gram combinata con la valutazione del pH si correla molto bene con i quattro criteri di Amsel. Il suo valore è limitato dai tempi tecnici di procedura ed è senza dubbio meno immediato dello striscio a fresco ma consente di ottenere campioni leggibili a distanza. Il suo impiego nell' ambulatorio di ginecologia è come si vede auspicabile.
La coltura non è raccomandata (condizioni particolari di crescita) e d' altra parte ha un valore predittivo positivo inferiore al 50%.

I metodi più recenti utilizzano ibridi che si formano dopo la denaturazione del DNA batterico contenuto nel campione vaginale rivolti, mediante una reazione colorimetrica macroscopica, ad identificare l' acido nucleico del microrganismo che si vuole ricercare. Esistono oggi in commercio kits che hanno la capacità di identificare in maniera combinata e contemporanea la presenza di Gardnerella, Candida e Trichomonas.