Indicazioni all'isterectomia vaginale nella patologia benigna

L'isterectomia vaginale risulta meno traumatica rispetto a quella laparotomica.Ci orientiamo per la via vaginale quando dobbiamo correggere contemporaneamente l'incontinenza urinaria da sforzo, il prolasso dell'utero e nelle metropatie.                        

Escludiamo la via vaginale per le pazienti già sottoposte a precedenti interventi chirurgici che abbiano interessato i  visceri pelvici, in quanto la possibilità di formazione di aderenze potrebbe rendere difficoltosa l'isterectomia e l' eventuale annessiectomia.Anche pregresse flogosi pelviche e storie cliniche di endometriosi pelvica ne sono una controindicazione.Pertanto una dettagliata anamnesi dovrebbe indirizzare l'operatore su quale approccio chirurgico seguire.Per quanto riguarda la parità questa non è determinante per la selezione delle pazienti.

Le donne sopportano in modo eccezionale le ferite vaginali del parto, ed è per questo motivo che dopo una Colpoisterectomia si sentono bene rapidamente e si muovono piu' facilmente.Pertanto spetta all'operatore la scelta della via vaginale in base alle condizioni permittenti, avendo ben chiare nella mente quali sono le limitazioni degli interventi vaginali.

Si distinguono indicazioni assolute e relative.

Tra le assolute vi è il Prolasso utero-vaginale, sia completo che incompleto.

Tra le indicazioni relative annoveriamo:

• Fibromiomatosi con miomi intramurali, sottomucosi,sottosierosi,infraligamentari,con sviluppo non superiore a quello di un utero, riferibile a una gravidanza al quarto mese.In questo caso, si procede con il morcellament;
• Metropatia emorragica;
• Affezioni precancerode della portio;
• Neoplasie della portio (stadio 0 );
• Obesità;
• Pazienti cardiopatiche;
• Pazienti anziane;
• Pazienti enfisematose e dismetaboliche;
• Richiesta della paziente al fine di evitare cicatrici sulla parete addominale;
• L'incontinenza urinaria da sforzo;
• Il descensus della vagina,
• Carcinoma dell'endometrio, stadio iniziale in grandi obese con contemporanea annessiectomia bilaterale.

Le controindicazioni alla via vaginale sono:

• Fissità dell'utero;
• Vagina angusta;
• Pregressa PID;
• Tumefazioni annessiali;
• Volume uterino oltre il IV° mese di gravidanza;
• Pregressi interventi addomino-pelvici?
• Nulliparità.

Le complicanze possono essere:

• Emorragia intra e postoperatoria: a carico dei vasi uterini, del legamento infundibolo - pelvico, del legamento utero - sacrale;
• lesioni vescicali,
• lesioni rettali,
• ematoma e infezione della cupola vaginale,
• stenosi vaginali,
• stenosi uretrali,
• prolasso delle tube;
• infezione urinaria.

I tempi tecnici "codificati" dell'isterectomia vaginale sono:

• Colpotomia circolare o a losanga secondo Stoeckel,
• incisione e scollamento del legamento cervico-vescicale,
• apertura del peritoneo posteriore,
• sezione e legatura dei legamenti utero -sacrali e parte inferiore dei legamenti cardinali,
• sezione dei pilastri vescicali,
• apertura del peritoneo anteriore .
• forcipressura, sezione e legatura del fascio vascolo-uterino,
• sezione e legatura  della parte superiore dei legamenti cardinali e inferiore dei legamenti larghi,
• sezione e legatura dei legamenti rotondi, utero-ovarici  e tratto iniziale delle tube
• nel  caso di conservazione degli annessi,
  • forcipressura, sezione e legatura del legamento infundibolo -pelvico e rotondo nel  
•   caso  in cui si devono asportare le ovaie,
  • Sospensione della cupola  vaginale  secondo Mc Call,
  • sutura dell'orletto vaginale,
  • peritoneizzazione .
  • colporrafia.

I vantaggi della via vaginale sono:

• minore durata dell'intervento,
• ridotto traumatismo intestinale,
• levata precoce,
• dimissione precoce,
• assenza di cicatrici addominali,
• possibilità di assocciare interventi di riparazione in caso di descensus pelvico,
• minore morbilità,
• minori complicazioni,
• minori possibilità di aderenze per il fatto che è un intervento extraperitoneale.

LA VERA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA PER QUALSIASI INTERVENTO DI ISTERECTOMIA VAGINALE E' RAPPRESENTATA DALLA MANCANZA DI ESPERIENZA E DI ENTUSIASMO DA PARTE DELL'OPERATORE.