La gastroscopia transnasale a domicilio
La gastroscopia transnasale non finisce di stupirci ed oggi, grazie alla disponibilità di sistemi portatili, può uscire dall'ospedale per andare a casa del paziente.
Dal 1994 (Shaker), anno del suo primo impiego, gli strumenti transnasali di strada ne hanno fatta tanta, conquistando medici e pazienti, come abbiamo già riportato in un articolo su questo sito (Cosentino, 2013).
Ha conquistato i medici perché consente, in modo del tutto atraumatico di effettuare precedure, altamente efficaci, diagnostiche ed operative, sia in elezione che in urgenza. La procedura, inoltre, non necessitando di sedazione, consente la dimissione immediata del paziente con grandi vantaggi anche economici ed organizzativi per il Centro di Endoscopia e l’Ospedale.
Ha conquistato i pazienti in quanto l'esame (che ha le stesse capacità diagnostiche della gastroscopia tradizionale) è realmente indolore, consente il pieno controllo della respirazione, di parlare durante l’esame e di discutere “in diretta” con il medico le immagini sul monitor. Inoltre, non effettuando sedativi per via endovenosa (se non la semplice sedazione del cavo orale e delle vie nasali), il paziente può lasciare subito l’ospedale senza necessità di essere accompagnato, di mangiare e bere immediatamente e di tornare con i propri mezzi alla propria attività (ufficio, ecc.).
Conquisterà ancora di più i pazienti e medici perché oggi la gastroscopia trans nasale può essere eseguita anche a DOMICILO, ossia fuori dalla sala endoscopica e dall’Ospedale.
COME NASCE LA GASTROSCOPIA A DOMICILIO?
A dire il vero la possibilità di eseguire la gastroscopia all’esterno dell’ospedale, ossia a domicilo, esisteva già negli anni ’80-‘90 con l’endoscopia a fibre ottiche e grazie alla disponibilità di piccole fonti di luce portatili. Si trattava però della gastroscopia tradizionale per via orale con tutti i limiti ed i rischi che la procedura poteva comportare, ma l’esame era ugualmente richiesto ed eseguito (anche se occasionalmente) per pazienti difficilmente trasportabili in Ospedale. Purtroppo l’avvento della Videoendoscopia (1985), con fonte di luce non più portatile/trasportabile, ha segnato il declino della gastroscopia al di fuori l’ospedale.
Un gastroscopio tradizionale a fibre ottiche degli anni '80 con la piccola fonte di luce (portatile) ed il moderno Videoendoscopio elettronico (non portatile).
Oggi invece, la gastroscopia transnasale ha tutte le carte in regola per riprendere questa attività al di fuori della sala endoscopica grazie alla disponibilità di sistemi portatili “all-in-one” che comprendono monitor, fonte di luce con illuminazione e pompa di insufflazione (KARL STORZ - Telepack x GI) a cui può collegarsi il gastroscopio trans nasale standard (5.9 mm di diametro con canale operativo di 2 mm). Inoltre, per un più facile trasporto, fonte di luce e gastroscopio, possono essere contenuti in un trolley di modeste dimensioni (foto sotto).
Il nuovo gastroscopio transnasale portatile (KARL STORZ - Telepack X GI) che, con fonte di luce, aspiratore ed accessori, può essere facilmente compattato in un trolley e trasportato nel bagagliao di una piccola auto (FIAT 500).
PER QUALI PAZIENTI E' INDICATA LA GASTROSCOPIA A DOMICILIO?
Ovviamente tutti i pazienti che non possono o che hanno estrema difficoltà a raggiugere il Centro di Endoscopia.
Si tratta di pazienti che per le loro patologie e condizioni fisiche (oncologici, neurolesi, soggetti con difficoltà di deambulazione, grandi obesi, pazienti con handicap, grandi anziani, ecc) hanno difficoltà a raggiungere l'ospedale e che hanno necessità dell’accertamento endoscopico per una condizione clinica/sintomatologica (anemizzazione, disfagia, dimagramento inspiegabile, dolore epigastrico d’incerta natura, ecc.) o per una valutazione del tratto digestivo superiore prima di avviare una particolare terapia (anticoagulanti, ecc.). La gastroscopia a domicilio può portare ad una diagnosi definitiva o invece costituire un “esame ponte” prima di una procedura più complessa da eseguire necessariamente in Ospedale. La gastroscopia a domicilio può anche essere utile per facilitare il posizionamento di un sondino nutrizionale naso-gastrico o naso-enterale oppure per risolvere le problematiche relative al mal funzionamento di una PEG (gastrostomia endoscopica percutanea) ossia di quel tubicino posizionato endoscopicamente che collega il lume gastrico all’esterno per alimentare il paziente.
Infine, ci sono i pazienti che per motivi del tutto personali (privacy) richiedono richiedono un servizio a domicilio (abitazione, albergo, ecc.).
Ovviamente trattandosi di un progetto del tutto innovativo le indicazioni alla Gastroscopia a domicilio, e la tipologia dei pazienti, possono ulteriormente ampliarsi.
COME PUO' ESSERE ORGANIZZATO UN SERVIZIO DI "ENDOSCOPIA A DOMICILIO"?
Il Servizio può essere realizzato da chi ha le necessarie competenze ed autorizzazioni (se necessarie). Quindi può essere organizzato da un'ASL, da un Ospedale, da Enti, Associazioni, da singoli medici specialisti, ecc. E’ sufficiente cercare su Google alla voce “Ambulatorio mobile” per comprendere quanto il fenomeno della “medicina mobile” sia in continua espansione. Abbiamo esempi in molte regioni, ed in particolare in Lombardia e Liguria, dove sono partite campagne di sensibilizzazione con indagini mirate alla prevenzione: visite cardiologiche, mammografie, visite urologiche, test Hpv, accertamenti radiologici, ecc.. A volte alcuni ospedali si indirizzano a tali iniziative quando vogliono raggiungere paesi e pazienti (come è stato fatto in Liguria per raggiungere i paesi dell’entroterra) distanti dagli ambulatori centrali offrendo, ad esempio, un servizio di radiologia mobile con risparmio dei costi di spostamento dei pazienti e degli accompagnatori per le persone anziane.
Da anni ci sono Aziende che realizzano camper medici personalizzati, altamente sofisticati e in grado di soddisfare ogni esigenza professionale.
L’attività endoscopica non risulta sia stata mai presa in considerazione nel contesto delle procedure di un “ambulatorio mobile” e forse anche con scelta motivata in quanto mancavano in passato strumenti e procedure che lo potessero consentire. Oggi, invece, la gastroscopia trans nasale per i motivi già noti ed evidenti all’utenza, può a pieno diritto essere avviata anche come procedura “a domicilio”.
La gastroscopia a domicilio può essere inserita nell’ambito di altre iniziative di attività medica mobile oppure gestita in modo del tutto autonomo con modalità organizzativa differente in base al numero delle procedure da eseguire in una singola sessione.
Se è programmata una singola procedura è sufficiente l’auto di servizio (o personale), con medico ed infermiere, per raggiungere il paziente a domicilio o presso una struttura. Una singola gastroscopia non pone alcun problema in quanto lo strumento dopo l’uso viene riposto in un’apposita custodia e riportato in Ospedale per il processo di disinfezione.
Se, invece, sono programmate più procedure, come ad esempio per pazienti presso le Case di riposo, Centri di Riabilitazione, ecc. si può attrezzare un “camper “ con uno o più gastroscopi nasali e con una lavaendoscopi per procedere alla disinfezione dello strumento. Tale progetto è facilmente realizzabile in quanto da anni ci sono Aziende che realizzano su “misura” camper medici in grado di soddisfare ogni esigenza.
PER COMPLETARE......
La gastroscopia a letto del paziente
I alcuni grandi Ospedali (soprattutto quelli di vecchia realizzazione) hanno padiglioni o reparti molto distanti fra di loro, a volte centinaia e centinaia di metri, o dislocati su piani diversi dove è spesso richiesto il passaggio fra più ascensori. In tali situazioni il trasporto della colonna videondoscopica è particolarmente difficile (o impossibile) o rischiosa. In altre situazioni il paziente si trova in terapia intensiva o in pronto soccorso e il suo trasporto/gestione in sala endoscopica non sempre è facilmente e/o velocemente realizzabile (pazienti collegati ad altre apparecchiature mediche, ecc.). In alcune patologie (dubbio di un’emorragia digestiva superiore) la gastroscopia transnasale portatile può costituire un esame definitivo (in assenza di lesioni o in presenza di lesione non più sanguinante) o un “esame ponte” con la successiva e risolutiva gastroscopia convenzionale (in presenza di sanguinamento attivo). In definitiva, in modo molto pratico e veloce il medico con la sua valigia potrà arrivare al letto del paziente e risolvere immediatamente il problema.
La sigmoidoscopia "mobile" per la prevenzione del cancro del colon retto.
La stessa fonte di luce utilizzata per la gastroscopia transnasale può essere utilizzata per collegare altri strumenti (gastroscopio standard, sigmoidoscopio, colonscopio, duodenoscopio, rinolaringoscopio, broncoscopio, ecc) per cui un domani (ma direi, già oggi) si potranno avviare nuove iniziative. Fra le ipotesi più interessanti e facilmente realizzabili possiamo vedere in primo piano la sigmoidoscopia, portata in centri non facilmente raggiungibili (mediante un Camper medico), come indagine di screening del cancro del colon retto. La sigmoidoscopia flessibile, infatti, viene proposta in alcune regioni (Piemonte) come indagine per la prevenzione del CCR per i pazienti sopra i 58 anni.
Il colonscopio/sigmoidoscopio "portatile" (Karl Storz - Telepack x GI)
Un Ambulatorio Mobile per Gastroscopia transnasale, Colon Wash e Colonscopia robotica Endotics.
Presso il nostro Centro (Ospedale San Giuseppe di Milano) è possibile oggi eseguire in una singola seduta Gastroscopia transnasale e Colonscopia robotica Endotics preceduta dal Colon Wash (ossia dal lavaggio retrogrado prima della Colonscopia eliminando il classico "beverone"), tutte procedure indolori e che non necessitano di sedazione. In pratica possiamo sostenere (in quanto già verificatosi) che il paziente possa arrivare presso il nostro Ospedale con i propri mezzi (auto, scooter, ecc.), eseguire le tre procedure e lasciare immediatamente l'Ospedale. Non è quindi impossibile immaginare in un prossimo futuro anche un Ambulatorio mobile di Endoscopia (Camper medico) che possa offire in modo itinerante le tre procedure. Se poi ci aggiungiamo anche l'Enteroscopia con Videocapsula allora è possibile concludere che tutto il tratto intestinale (dalla bocca all'ano) può essere valutato endoscopicamente e gastroenterologicamente... fuori dall'Ospedale.
Il futuro è già cominciato.
Riferimenti bibliografici
C.H Blevins. Putting it through the nose: the ins and outs of transnasal endoscopy, Am J Gastroenterol 2016, 111:1371-1373
M. Atar. Transnasal endoscopy: technical considerations, advantages and limitations. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2014, 6, 41-48
F. Cosentino. La gastroscopia transnasale sempre più gradita da medici e pazienti. Medicitalia 2013.
Shaker R. Unsedated transnasal pharyngoesophagogastroduodenoscopy. Gastrointestinal Endosc. 1994;40:346-348
