Stipsi e abuso di lassativi

Il problema della stitichezza (stipsi) è molto sentito a livello sociale, sia per il grande numero dei pazienti affetti (25-30%) sia per la spesa economica legata all’uso dei lassativi. Le categorie maggiormente colpite, e che utilizzano i lassativi, sono le donne e le persone anziane. Fra le donne, inoltre, è diffuso il desiderio di “perdere peso” per cui il farmaco viene utilizzato con il concetto di eliminare le “calorie” assunte con i pasti ed avere la pancia “sgonfia”.

E’ indubbio che i lassativi abbiano la loro efficacia ed i loro benefici in quanto, in alcune situazioni, sono rimedi insostituibili a mantenere un alvo regolare. Il problema è che molti di tali prodotti sono disponibili in farmacia senza prescrizione medica, il che potrebbe far supporre che siano prodotti tranquilli con scarsi effetti collaterali. Ma non è così.

L’utilizzo saltuario del lassativo non pone problemi, mentre è l’impiego cronico, e soprattutto l’abuso, che può essere realmente dannoso.

Questi farmaci possono creare assuefazione che fa entrare il soggetto in un vero circolo vizioso. Infatti, nella defecazione normale si svuota solo una parte del colon (il colon discendente), mentre con l’impiego dei lassativi più energici si svuota l’intero colon (Foto 1). Ovviamente sono necessari alcuni giorni affinchè il colon possa di nuovo riempirsi e dare un nuovo stimolo, ma la mancanza di stimolo viene interpretato dal soggetto come “stipsi” per cui l’assunzione ancora del lassativo e così via. Il colon alla fine diventa atonico con irrimediabili conseguenze.

Vediamo le varie categorie dei lassativi, la loro funzione e gli effetti indesiderati.

I lassativi possono essere distinti in:

- lassativi di volume
- lassativi di contatto
- lassativi emollienti
- lassativi osmotici

Lassativi che aumentano il volume delle feci

In tale categoria troviamo la crusca, le fibre di psyllium, la gomma di guar, l’agar, l’ispaghula, semi di lino. Sono sicuramente i lassativi tra i più blandi ed i meno nocivi, ma vanno sempre assunti con molta acqua, in quanto una scarsa introduzione di liquidi potrebbe causare occlusione intestinale. Grazie ai liquidi questi lassativi giunti a livello intestinale formano una sorta di gel che aumenta il volume delle feci e la loro morbidezza, facilitandone l'evacuazione. L'effetto massa aiuta il transito intestinale, distendendo le pareti del viscere e promuovendo, di conseguenza, un'attività propulsiva secondaria. Si ha anche un effetto positivo sulla crescita della flora batterica intestinale che contribuisce ad aumentare ulteriormente la massa fecale. L'effetto purgante è evidente dopo 14-72 ore.

Effetti indesiderati. Anche se sono considerati fra i lassativi più sicuri, essi vanno utilizzati con cautela perché non sono rari i casi di occlusione intestinale in seguito ad un’assunzione eccessiva e senza la necessaria quantità di liquidi. Possono, inoltre, determinare importante meteorismo intestinale che va ad aggravare la condizione (anche psicologica) del paziente stitico.

Lassativi di contatto o irritanti

Sono i farmaci più “usati ed abusati”. Si tratta di sostanze che irritano l’intestino il quale, per liberarsi, aumenta le sue contrazioni favorendo la progressione delle feci.

Fanno parte di questa categoria: antrachinonici o antracenici (cascara, senna, aloe, frangula, rabarbaro) fenolftaleina, bisacolide, sodio picosolfato, olio di ricino.

L'effetto di questi lassativi è quello di aumentare le contrazioni coliche, favorendo il progredire delle feci verso l'esterno. Sono lassativi particolarmente energici (purganti), soprattutto se paragonati alla categoria precedente, per cui il loro utilizzo dovrebbe essere sporadico (non più di 10 giorni).

Effetti indesiderati. Sono probabilmente i farmaci più pericolosi della categoria, soprattutto se utilizzati indiscriminatamente per lunghi periodi di tempo. I lassativi irritanti agiscono abbastanza rapidamente (6-12 ore) e, se assunti ad alte dosi, causano diarrea secretoria associata a dolori addominali. E’ un concetto errato pensare che tali prodotti, solo perché di provenienza naturale, siano del tutto innocui. Anzi, è proprio vero il contrario. L'uso continuato può causare un disturbo noto come colite ipotonica, in quanto con il passare del tempo le contrazioni coliche particolarmente energiche vanno a compromettere la funzionalità della muscolatura del colon. In pratica, tali prodotti prima stimolano “artificiosamente” le contrazioni del colon per favorire l’evacuazione, ma poi con il passare del tempo la muscolatura del colon diventa sempre più spastica ed incapace di contrarsi. Ciò non fa altro che aumentare la stitichezza.

Questi farmaci possono inoltre causare disidratazione con perdita di elettroliti quali sodio e potassio per cui, nei casi più gravi si possono verificare disfunzioni cardiache o neuromuscolari, specialmente se si è in trattamento con corticosteroidi, glicosidi cardiaci, o diuretici.

Un ulteriore effetto indesiderato legato all'abuso di questi lassativi è la “melanosi del colon (o melanosi coli). Con tale termine si intende  il colorito brunastro - o addirittura nero nei casi più gravi – che non è legato all'aumentata sintesi di melanina, ma alla permanenza di sostanze proteiche e lipidiche (lipofuscina) all'interno dei macrofagi che popolano le pareti di questo tratto intestinale.

Tale situazione è una condizione benigna (si risolve nel giro di 1-3 mesi dalla sospensione del lassativo), ma è stata in passato associata ad un aumentato rischio di cancro del colon. Sicuramente grazie alla “melanosi coli” è possibile rilevare più polipi adenomatosi (precursori del cancro) in quanto il loro colore roseo rimane immutato e si evidenziano nettamente sul fondo marrone-nerastro della melanosi (foto 2 e 3).

Mucosa normale del colon


"Melanosi coli" (mucosa nerastra per uso cronico di lassativi) con evidenza di polipo (adenoma)

Lassativi emollienti

I più conosciuti sono la glicerina e l’olio di vaselina. Questi prodotti mescolandosi al materiale fecale lo rendono più morbido e lo lubrificano facilitando, quindi, il transito intestinale.  Possono essere presi per bocca (richiedono dalle 12 alle 72 ore per esercitare il loro effetto) oppure per via rettale (supposte di glicerina), qualora si necessiti di un effetto immediato (15-60 minuti).

Effetti indesiderati. Possono interferire con l'assorbimento delle vitamine liposolubili e di alcuni minerali (calcio e fosforo). Se l’olio di vaselina viene utilizzato in eccesso (oltre i 2-6 cucchiai al giorno normalmente consigliati) può sfuggire all'azione contenitiva dello sfintere anale e macchiare i vestiti. Inoltre, se tale effetto  perdura nel tempo si può determinare un restringimento dell'ano per la formazione di reazioni granulomatose. I lassativi emollienti sono utili come somministrazione orale nei pazienti con emorroidi e con ragadi anali.

Lassativi osmotici

Sono lassativi osmotici e fanno parte di questa categoria: il lattulosio, il mannitolo, l’idrossido di magnesio, i sali fosfati di sodio, il macrogol, il polietilenglicole. Questi lassativi, una volta giunti a livello intestinale, trattengono e richiamano importanti quantità d'acqua, dando alle feci una consistenza semisolida o francamente liquida. I lassativi salini sono disponibili sia in forma orale che come enteroclismi. Nei casi di esami endoscopici o interventi chirurgici vengono utilizzati a dosi molto elevate per un lavaggio totale dell’intestino

Effetti indesiderati. I lassativi osmotici assunti in eccesso possono causare problemi renali (legati all'eccessiva assunzione di magnesio) e squilibri elettrolitici e per tale motivo sono controindicati nei pazienti affetti da patologie renali e generalmente sconsigliati ad anziani e bambini. Possono determinare crampi addominali, disidratazione, problemi cardiaci e respiratori, infiammazione dell’intestino. Nei casi più gravi di disidratazione e perdita di sali possono intervenire disfunzioni cardiache o neuromuscolari, specialmente se si è in trattamento con corticosteroidi, glicosidi cardiaci,

Per concludere, in considerazione degli effetti collaterali importanti dei lassativi, è bene che il paziente eviti il “fai-da-te” e consulti, in caso di una stipsi che non si risolve immediatamente con i tradizionali correttivi (congrua alimentazione, attività fisica, ecc.), il proprio medico o lo specialista gastroenterologo perche vengano valutate, con accertamenti diagnostici, le caratteristiche della stipsi e procedere nel modo più mirato possibile alla trattamento della patologia.