Alcoolizzazione delle cisti e dei noduli cistici benigni della tiroide

Il Nodulo Tiroideo è un’alterazione circoscritta della ghiandola tiroidea dovuta da un eccessivo accrescimento e trasformazione strutturale funzionale di una o più aree, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale. E’ una patologia frequente, con netta prevalenza femminile dal 3 al 7 % della popolazione adulta.

PERCHE' SI FORMANO I NODULI TIROIDEI

La frequenza di sviluppare il Nodulo Tiroideo nella popolazione generale è più alta nelle aree a carenza iodica ed aumenta ad aumentare dell’età.

Ogni aumento di volume della ghiandola tiroidea si definisce gozzo; può essere costituito da:

• una singola area della tiroide (nodulo o gozzo uninodulare),
•  più aree ghiandolari (gozzo multinodulare)
•  un aumento diffuso di tutta la ghiandola (iperplasia)

In presenza di gozzo, la funzione della ghiandola può essere normale (gozzo eutiroideo) o alterata (gozzo iperfunzionante o ipofunzionante). In quest'ultimo caso determinante è la valutazione del TSH- fT3-FT4.

Il nodulo è a forte rischio di malignità se:

• insorge nei bambini sotto i 14 anni specie se maschi;
• in famiglia c’è un precedente di tumore maligno tiroideo,
• il nodulo insorge improvvisamente in una persona anziana;
• pregressa terapia radiante al collo,
• è molto vascolarizzato al color doppler,
• duro alla valutazione elastosonografica.

Il rischio è ragionevolmente basso se:

• c’è una storia familiare di gozzo multinodulare;
• in caso di paziente donna;
• in età intermedia;
• se ci sono più noduli
  
  

Peculiarità dei noduli 

I noduli caldi (scintigraficamente) rappresentano fino al 20% di tutti i noduli tiroidei e la loro frequenza è maggiore dove è presente una carenza di iodio; con rarissime eccezioni sono sempre benigni.
I noduli freddi sono i più frequenti e rappresentano l’80% di tutti i noduli tiroidei. L’ecografia tiroidea consente di distinguere 3 tipi di noduli: cistici;noduli solidi;noduli misti.I noduli solidi e quelli misti sono, in una proporzione di circa il 10%, maligni. Non si riscontrano, come dicevamo, quasi mai noduli maligni tra i noduli caldi e tra i noduli freddi cistici. Più di ¾ dei noduli maligni sono cancri differenziati della tiroide.

Terapia

La terapia medica con ormone tiroideo (Levo Tiroxina) è riservata ai noduli benigni, ed ha lo scopo di impedire, in alcuni casi, un ulteriore accrescimento del nodulo e di ridurne il volume.

La terapia con iodio-radioattivo, che distrugge le cellule della tiroide, è indicata nei gozzi recidivanti, se ci sono rischi generali per un intervento chirurgico, o in caso di noduli iperfunzionanti molto “avidi” di iodio. Dopo il trattamento, i noduli si riducono di dimensioni ma non scompaiono e spesso residua un ipotiroidismo funzionale che deve essere trattato per tutta la vita con terapia ormonale sostitutiva.

In caso di malignità accertata o fortemente sospetta dopo ago-aspirato, eco guidato e relativo esame Citologico, si dovrà comunque ricorrere alla asportazione chirurgica totale della tiroide.
Il trattamento con laser dei noduli tiroidei benigni e l'ablazione dei linfonodi laterocervicali metastatici è possibile anche con n raggio laser Nd: YAG ancora in pochi enti specializzati mediante sottili fibre ottiche (diametro: 300 μm) collocate attraverso aghi di piccolo calibro (G21). Il laser determina ipertermia nel tessuto colpito, con denaturazione e necrosi coagulativa e consente di distruggere più del 60% di tessuto nodulare.
A partenza dalle cellule follicolari proprie della tiroide (carcinoma papillifero o follicolare), nei quali la prognosi è generalmente favorevole.

Gli altri tipi di cancro sono:

• Carcinomi anaplastici, 5-15% di tutti i cancri della tiroide ed hanno prognosi rapidamente infausta.
• Carcinomi midollari della tiroide (CMT), derivanti dalle cellule parafollicolari o cellule C, deputate alla produzione dell’ormone calcitonina.
• Linfomi primitivi della tiroide.

L’alcoolizzazione percutanea (Percutaneous Ethanol Injection, PEI) è una procedura efficace nel ridurre in maniera significativa le dimensioni delle cisti tiroidee, fino a determinarne completa sclerosi e scomparsa.

La procedura trova una indicazione principale sicuramente nelle cisti e nei noduli complex (a prevalente componente fluida). L’aspirazione del liquido contenuto nella cisti tiroidea durante l’agoaspirato è solitamente sufficiente a ridurne le dimensioni, ma spesso tendono a recidivare. L’alcolizzazione può essere effettuata solo dopo che sia stata accertata la natura benigna della cisti tiroidea, attraverso un’accurata valutazione ecografia ed un esame citologico.

Solitamente è sufficiente una sola seduta di alcolizzazione, ma in alcuni casi può esser necessario ripetere la stessa procedura più volte (da 2 a 3).

La PEI trova invece una indicazione secondaria nei noduli solidi e/o misti (in gran parte solidi) con volume <5ml, ma solo come alternativa all’intervento chirurgico e solo in casi selezionati in cui l’intervento chirurgico è controindicato e/o non proponibile. In quest’ultimo caso, dopo 3-4 sedute di alcolizzazione, si assiste ad una riduzione del 20%-30% del volume iniziale del nodulo senza però che si ottenga mai una completa scomparsa. Trova qualche indicazione anche nei piccoli noduli Tossici

Procedura

Durante la procedura di alcolizzazione il paziente è sotto stretto controllo ecografico (guida) si procede all’aspirazione e svuotamento del nodulo cistico mediante ago sottile 21-22G.
Sempre sotto monitoraggio ecografico viene iniettato un volume di etanolo sterile al 95% pari a circa metà del volume di liquido rimosso con l’aspirazione (solitamente 1-4 ml).
Dopo qualche minuto, l’alcool viene parzialmente aspirato. In questo modo è possibile determinare una necrosi colliquativa dell ‘area alcolizzata, quindi una sclerosi della cisti. Terminata la procedura al paziente è richiesta un’osservazione di 30 minuti.

In caso di algia locale può esser fornito del ghiaccio e/o somministrato un analgesico. A distanza di 1 mese, la procedura di alcoolizzazione potrà essere ripetuta. Non sono richiesti esami ematochimici o strumentali particolari

I Rischi ono di solito modesti. Possono presentarsi: modesto dolore/bruciore locale e/o irradiato verso l’orecchio omolaterale, più raramente disfonia (abbassamento della voce), tutte a carattere solitamente trensitorio. Talvolta si può formare una piccola ecchimosi locale che si risolve spontaneamente.
Non esistono controindicazioni assolute alla procedura di alcolizzazione.