Le ferite traumatiche al volto e le suture: emergenza ed estetica vanno sempre d'accordo?
In questo ultimo stralcio di estate, molto scalpore a livello giornalistico, ha evocato la vicenda legata ad un campione di calcio il quale avrebbe riportato - secondo fonti giornalistiche - un trauma lacero contusivo a livello del III inferiore del volto, a carico di una regione zigomatica, causato da uno scoglio di mare a seguito di una accidentale caduta.
Prendiamo spunto dalla vicenda - esulando da essa - per chiarire alcuni aspetti che debbono essere valutati prima di effettuare una sutura dermo-chirirgica sul volto, che è - come tutti sanno - la porzione di tegumento corporeo maggiormente esposta alla socialità e alla relazione, quindi, la più cruciale in termini di rapporto estetico e funzionale.
Nel caso specifico ci soffermeremo su una ferita da "scoglio di mare".
E' necessaria però una piccola premessa. La differenza fra una sutura in "elezione" ed una sutura in "urgenza" è assai notevole, ma anche in urgenza è assolutamente possibile curare ogni aspetto, clinico ed estetico, di una sutura chirurgica.
Ovviamente quando si sutura un volto, per l'asportazione in elezione di una lesione clinica, gli approcci possono essere considerati e prestabiliti precedentemente, così come le tecniche da applicare in base al segmento del volto in cui si opera: il paziente è noto e a lui sono stati fatti effettuare una serie di esami che possono mettere a riparo da rischi clinici intraoperatori.
Di contro, vi è da dire che il volto, per le sue prerogative, è una delle aree del corpo che trae i migliori margini di risultato, in termini di cicatrizzazione post-chirurgica.
Nel caso di una sutura in "urgenza" o in "emergenza" le valutazioni elettive, vengono meno.
Ciononostante, l'iter da seguire si fonda su un protocollo preciso finalizzato alla tutela della salute del paziente e anche degli aspetti estetici e funzionali dell'area trattata; in altre parole, anche in queste condizioni, non possono essere vacanti gli sforzi finalizzati al mantenimento della funzionalità del tegumento cutaneo interessato dalla lesione e non ultimo i suoi aspetti estetici.
Cosa deve essere valutato prima di apporre i cosiddetti "punti di sutura" su un volto ferito accidentalmente?
Cerchiamo di surrogarlo in linea di massima:
1. Le condizioni cliniche generali del paziente (ivi compresa la presenza di lesione di rami arteriosi iuxaregionali, o traumi cranici, i quali concorrono con un rischio di vita e modificano gli approcci medico-chirurgici specialisitici).
2. Le eventuali connessioni osteoarticolari della colonna vertebrale (nel caso specifico, al giocatore, è stato apposto - nonostante l'esclusione di lesioni acute - un collare - tutore delle articolazioni cervicali della colonna) una volta esclusi i rischi "maggiori" si arriva alla valutazione della ferita.
3. il tipo di lesione cutanea - qui si arriva quindi alla valutazione della zona, del tipo di margini liberi e della profondità di esposizione dei tessuti sottocutanei; in particolare si osserva:
a) la regione topografica nella quale insiste la ferita: in tutto il corpo, a livello del tegumento cutaneo esistono delle linee di tensione molto importanti e che debbono essere sempre note al deermochirurgo: la sutura cutanea deve rispettare sempre queste linee di tensione; opporsi ad essere in modo chirurgico, significa "partire con il piede sbagliato" in termini di aspettativa della qualità della cicatrice che ne deriverà nel prossimo futuro;
b) il tipo di margini liberi della ferita cutanea: spessissimo, una ferita lacero contusa (come quella causata da uno scoglio di mare) non è lineare, ma può appare frastagliata e/o discontinua;
c) la profondità della ferita: anche in questo caso, il contatto con un corpo irregolare, può causare nella stessa ferita, diversi gradi di profondità e quindi di interessamento dei tessuti sottoocutanei: ciascun livello corrisponde con diversi approcci dermochirurgici (ad esempio, suture sottofasciali o sovrafasciali);
d) la presenza di corpi estranei nella lesione: molto spesso, il contatto con uno scoglio (come il nostro caso) rapprensenta il contatto con "tutto il mondo sommerso": frammenti di roccia, di conchiglie, di ricci di mare, di corallo, possono essere trasportati in profondità nella pelle e nel sottocute, rappresentando, se non identificati e subitaneamente eliminati, un rischio secondario per lo sviluppo di "granulomi da corpo estraneo", lesioni che noi dermatologi conosciamo molto bene..
e) l'eventuale perdita di sostanza: questo aspetto è molto importante: un trauma lacero contusivo di questo genere, può sovente provocare la perdita - a tutto spessore - di intere porzioni di cute e sottocute, che possono divenire anche ostative ad una sutura per "prima intenzione" con chiusura dermochirurgica diretta dei margini della ferita e possono costringere i sanitari all'effettuazione di suture complesse di natura chirurgico-plastica, che prevedono lembi di rotazione o trasposizione,e nei casi più gravi - innesti cutanei o mio-cutanei liberi provenienti da altre zone (patch)
Dopo queste valutazioni, si passa alla scelta dei materiali e al tipo di sutura da effettuare:
1) tipo di punti: valutazione della necessità di punti di sutura interni e profondi - in questo caso si scelgono sempre materiali riassorbibili, per il collabimento dei margini profondi della ferita
2) scelta del diametro dei fili: questo è l'aspetto più estetico ed importante; i fili di sutura a carico del volto, eccettuato particolari porzioni (l'area mandibolare come è spesso quella a più trazione e quindi a più tensione cutanea) dovrebbero non essere superiori ai cosiddetti "5 zeri" e se possibile anche "6 zeri" (più sottili di un capello) per garantire il minimo impatto con la cute
3) scelta del tipo di sutura: qui c'è tutto il mondo della dermochirurgia: si passa da suture intradermiche a filo continuo (invisibili) a suture intradermiche con ancore di protezione, a punti staccati, a suture con punti particolari (punto donati, a U etc. etc.) ovviamente tutto passa dal tipo di ferita che ci si trova di fronte.
Il tutto, devo poi essere proseguito da terapie topiche e sistemiche e controlli clinici.
Quello che ho fatto prendendo spunto da questa notizia, è solo un elenco limitatissimo delle tante opzioni che possono porsi innanzi ad un medico specialista dermatologo o chirurgo plastico in occasione di una "apparentemente semplice" ferita lacero-contusa.
In conclusione, anche in un accesso in urgenza per una ferita accidentale, è possibile tutelare il proprio assistito dal punto di vista clinico e da quello dermoestetico.
Fonti: