Quando prevenire è meglio che curare: la medicina di domani secondo Life Care Project
Al giorno d'oggi milioni di euro sono spesi quotidianamente per cure mediche, ma solo briciole sono destinate alla Prevenzione Primaria. Applicarla propriamente significa evitare le malattie, vivere meglio, vivere di più, ed inoltre abbattere enormemente i costi sanitari. Oggi, con Life Care Project, tutto questo è realtà, è possibile per chi lo vuole, alla portata di mano. Qui nasce la vera medicina del futuro.
Introduzione
Nella storia dell'Uomo e del suo rapporto con la malattia si potrebbero semplicisticamente distinguere tre fasi.
Fase uno
Preistoria. "Spero di stare sempre bene".
L'uomo preistorico pensava questo della propria salute, o non ci pensava affatto. Per il semplice fatto che le cure non esistevano. O si stava bene o si stava male. Se si stava male, salvo l’eventuale ricorso a pratiche divinatorie, o il nostro corpo era in grado di curarsi da solo oppure c'era solo la malattia e la morte come alternativa. C’erano due sole variabili. Salute e malattia.
Fase due
Il presente. "Se sto male, mi posso curare".
L'uomo moderno sa che quando appare un disturbo vi è un corredo di conoscenze in campo medico che permette nella maggioranza dei casi di scoprire di cosa si tratta e di porvi rimedio. Dopo lo stato di salute e lo stato di malattia come uniche alternative è ora comparsa una nuova variabile, "diagnosi e cura ", che prima non esisteva.
Questo bagaglio di conoscenze diagnostiche e terapeutiche si è accresciuto e modificato nel corso degli ultimi millenni fino a vedere l'enorme accelerazione dell'ultimo secolo in generale e nelle ultime decadi in particolare. Se questa variabile "diagnosi e cura" è stata per lunghi secoli più teorica che reale, al giorno d'oggi è invece sostanziale ed efficace. Come diretta conseguenza, molte persone ammalate riescono a guarire.
Abbiamo quindi oggi tre variabili: salute, malattia, diagnosi e cura. Ogni sforzo odierno è volto a migliorare questa variabile. Affinare le capacità diagnostiche, potenziare le capacità terapeutiche, per intervenire, ove possibile, sempre più precocemente.
Fase tre
Il futuro. "Le conoscenze mediche mi permettono di evitare la maggior parte delle malattie".
La medicina del futuro spenderà la maggior parte delle proprie risorse a prevenire le malattie, non curarle in fase precoce o tardiva. Il salto di qualità deve essere prima di tutto concettuale e poi operativo. Non più l’approccio: “mi sono ammalato e quindi mi curo”; al suo posto, la direzione opposta: “mi curo per non diventare ammalato”.
Bloccare la nascita di un ateroma coronarico prima ancora che veda la luce o ridurre enormemente il rischio tumorale con decenni di anticipo attraverso modifiche di stili e alimentazione è la vera strada da percorrere, la vera sfida che abbiamo davanti.
Questo tipo di metodo futuro riprende concetti formulati già nel passato. La differenza è che oggi la riflessione "Le conoscenze mediche mi permettono di evitare la maggior parte delle malattie" si può basare su solide e vaste conoscenze mediche, su un’enorme letteratura scientifica condivisa, su trials rigorosi e corposi, alcuni dei quali protrattisi anche per decenni. In una parola: sulla evidence-based medicine.
Ippocrate soleva dire "prima di guarire qualcuno, chiedigli se è disposto a rinunciare alle cose che l’hanno fatto ammalare". Secoli dopo Benjamin Franklin - pur se in un contesto diverso - pronunciò la frase poi diventata famosa “an ounce of prevention is worth a pound of cure”, che tradotto liberamente potrebbe suonare come "un centesimo speso in prevenzione oggi vale come un euro speso in cure domani". Ora è venuto il momento di rendere operativi questi concetti. Deve entrare prepotente una quarta variabile nell'equazione: la prevenzione primaria, a cui deve essere assegnato il primo posto. Prevenzione primaria, salute, malattia, diagnosi e cura.
La prevenzione primaria nella pratica clinica corrente
Siamo tutti ben consapevoli della validità di questi concetti e teoricamente parlando tutti li condividiamo. Ma quando si passa dal piano teorico al piano operativo, cambia la prospettiva e la percezione della questione: quante risorse, tempo ed energie dedichiamo attivamente durante la nostra vita lavorativa alla prevenzione primaria e quante invece alla cura dei pazienti già ammalati o per lo meno sintomatici?
Quanto è approfondita la nostra cultura medica in termini di prevenzione primaria? Di quanto si abbassa in percentuale il rischio cardiovascolare consumando un cucchiaio di olio di oliva al giorno? Qual è la percentuale di tumori polmonari causata dal Radon? Quanto impatta l'indice di massa corporea sul rischio di sviluppare demenza precoce? E quanto conta la vicinanza abitativa a un fast food sul rischio di sviluppare il diabete? Chi sa la risposta a queste quattro domande alzi la mano.
La risposta è quasi universale. L'impostazione attuale della Medicina non è poi volta ad agire in termini di prevenzione primaria e le strutture sanitarie ed educative non sono concepite a questo scopo. Gli sforzi dell'apparato accademico sono incentrati sulla formazione di buoni medici, istruiti a conoscere le malattie e curarle al meglio.
Diagnosi e cura. Terza variabile. Si sente spesso parlare di percorsi diagnostici, di diagnosi precoce, di reparti di degenza per cure. Cure primarie, cure secondarie. Terapie croniche. La parola "cura" implica sempre affrontare il problema quando questo si è già verificato, magari intervenendo precocemente, ma quando si è già manifestato. Curare una malattia, fondamentalmente. La parola diagnosi, d'altro canto, presuppone l'esistenza di un disturbo che - in quanto tale - ha già iniziato forse a compromettere un organo o un apparato, finché non viene posta la diagnosi, per poter quindi curare. Restiamo sempre sul piano delle tre variabili che abbiamo visto prima. Salute, malattia, diagnosi e cura. Anche se siamo diventati bravi, anche se ora parliamo più volentieri di diagnosi precoce e applichiamo di routine protocolli di prevenzione secondaria.
Ma torniamo alla quarta variabile, prevenzione primaria. È un concetto estraneo a tutto questo, che ha ragione di esistere se posizionato a monte. La "cura" del soggetto sano è l'insieme di provvedimenti non necessariamente o non esclusivamente farmacologici, abitudini di vita e comportamenti corretti indirizzati a proteggere l'integrità della salute e prevenirne il deterioramento. È una variabile che attende di essere introdotta in modo serio e sistematico nel nostro modo di pensare. Ad oggi invece sta restando fuori dalla porta degli ospedali e degli studi ed è un vero peccato.
Lo sappiamo molto bene. Si potrebbe evitare la maggior parte dei problemi di salute agendo anni prima, modificando abitudini, stili di vita e comportamenti a rischio. Pensiamo all'oncologo che deve comunicare al fumatore con tosse persistente che è stata riscontrata una massa tumorale al polmone, o il cardiologo interventista che esegue un’angioplastica coronarica in urgenza in un dislipidemico iperteso con angina instabile, o l'internista che visita un obeso stanco e assetato che “non ha mai avuto niente” e scopre valori di 250 mg/dl di glicemia a digiuno e 11% di emoglobina glicata.
Questi tre pazienti, se avessero corretto le proprie abitudini 20 anni prima, probabilmente ora non sarebbero dove sono. Non è nulla di nuovo. Capita a tutti i medici di riflettere quanto sarebbe stato utile ed efficace nei pazienti sopra citati un piccolo cambio di rotta 5, 10 o anche 20 anni prima. Poi, archiviata rapidamente questa considerazione in un recesso della mente, si è nuovamente risucchiati dal tumulto della professione, da nuovi pazienti da curare, dai nuovi malati che hanno bisogno di assistenza… così le buone riflessioni rimangono solo intenzioni e pensieri sparsi, messi in soffitta in attesa di tempi migliori.
Torniamo al fumatore che sta per sapere del suo tumore polmonare. Si sa genericamente che il fumo fa male. Ma qualche medico che ha incontrato sul suo cammino ha mai speso con lui 10 minuti in più per illustrare in modo approfondito il perché fa male? Per spiegargli gli effetti del Polonio e Piombo radioattivo assunto con la combustione del tabacco? O dell'arsenico?
Torniamo all'obeso diabetico scompensato. Si sa genericamente che non si deve ingrassare. Ma mai qualcuno gli ha illustrato il perché? Cos’è l'Indice di Massa Corporea (IMC)? I nessi che ci sono tra sindrome metabolica, diabete e rischio cardiovascolare, consumo smodato di zucchero, deficit erettivo e magari di quanto aumenta la mortalità per ogni causa in base all'aumento dell'Indice stesso?
Per conoscere in modo più preciso l'atteggiamento e i pensieri della classe medica su quanto si vorrebbe fare prevenzione e quanta se ne fa in realtà, è stato somministrato a 12 colleghi che lavorano in ospedale o sul territorio un semplicissimo questionario conoscitivo, composto da due sole domande:
- Quanto tempo, durante la tua giornata lavorativa, in percentuale su una scala da uno a cento, credi che sarebbe giusto dedicare alla prevenzione primaria?
- Nella realtà del tuo lavoro, qual è invece tale percentuale?
Emerge dal questionario che mediamente tutti riterrebbero adeguato dedicare almeno il 55% del loro tempo alla prevenzione primaria, e invece non ne dedicano più del 20%. (Figura 1).
Figura 1 - Percentuale di tempo lavorativo che si dovrebbe dedicare alla prevenzione primaria (azzurro) e che viene dedicata nella realtà (arancione), relativo a 12 medici in attività ospedaliera o sul territorio.
Manca il tempo, mancano le conoscenze, manca un percorso, manca la consapevolezza di quanto sia importante il ruolo della prevenzione primaria ed è da correggere ancora la cultura di massa che ragiona con il principio "se sto male mi posso curare" e non, come abbiamo visto, con l’esatto inverso: “mi curo perché non voglio stare male”. Ma anche se volesse fare così, l’uomo comune non sa a chi rivolgersi. Dove trova un percorso che spazi a 360° su tutti gli aspetti e i rischi per la salute?
Quindi la persona procede per tentativi ed errori. Magari prenotando una visita cardiologica perché "il mio vicino di casa ha avuto un infarto ed è più giovane di me", oppure insistendo per fare una TC del cranio perché "mia zia aveva la cefalea e poi era un tumore del cervello". Tentativi ed errori che portano ad una serie di controlli che nella migliore delle ipotesi saranno incompleti.
Il medico di famiglia e gli ospedali sono oberati di lavoro e non riescono a curare tutti i pazienti ammalati, figuriamoci i sani. La sanità privata è organizzata in un sistema che prevede rimborsi per le terapie somministrate, e quindi rischia di trasformarsi in un vortice di spesa e di profitto.
Come conclusione, ci si ritrova con un sistema sanitario in cui la spesa è in costante aumento, vengono richiesti migliaia di accertamenti diagnostici inutili se non dannosi (per esempio per esposizione a radiazioni ionizzanti), e dove i programmi di prevenzione sono disorganici o frammentari se non inesistenti, il tutto a fronte di un aumento delle patologie croniche e invalidanti.
Il progetto Life Care Project
Modificare questo modo di vivere la sanità è estremamente complesso, anche perché l'inerzia del sistema è immensa. Introdurre la variabile "Prevenzione primaria" in modo sistematico ad ogni livello è una manovra che si misura in lustri e decenni e che presupporrebbe una modifica educativa che parte dai banchi del primo anno di medicina per arrivare alla struttura ed organizzazione stessa della assistenza sanitaria sul territorio e ospedaliera.
Pur partendo da questa sconfortante premessa è anche vero che "meglio accendere una piccola luce che maledire l'oscurità". Ogni piccolo passo fatto verso l'applicazione pratica della prevenzione primaria è un passo ben fatto. Lo scopo ultimo è relegare la variabile "diagnosi e cura" a un ruolo di riserva, che entra in gioco solo se e quando tutte le armi offerte dalla prevenzione primaria saranno risultate inefficaci.
In questa direzione s’inserisce il progetto Life Care Project. Un programma di prevenzione primaria dedicato alle persone sane, nato nella primavera del 2021 dalla collaborazione di 19 specialisti in ogni ramo della medicina (il Longevity Team) che hanno messo le loro conoscenze al servizio di questa iniziativa.
All'inizio, c'era solo un foglio bianco su cui scrivere, il logo del programma e un sito (www.lifecareproject.it). Si era pensato in un primo momento di preparare una serie di check-up dedicati a ogni ambito (cardiovascolare, oncologico, ecc..) in modo da offrire ad ogni paziente un percorso omogeneo
Partendo da questa idea iniziale, ci si è resi conto che un check-up dedicato al quarantenne non può essere lo stesso di un sessantenne, e non può essere lo stesso in un soggetto obeso e fumatore ed in un soggetto sportivo ed atletico. Nella seconda fase, pertanto, ci si è orientati verso la preparazione di molteplici check-up dedicati ai vari sottotipi di pazienti e potenziali patologie. Un’esplosione di programmi e sottoprogrammi nei quali sarebbe stato difficile orientarsi.
A questo punto, si è ripartiti da zero. Non era questa la strada da percorrere. Terza fase. È cambiato l'approccio al problema: prima di somministrare un particolare check-up, è necessario avere alcune notizie sul paziente. È nato ed è stato sviluppato quindi un questionario, preparato con Google Moduli, raggiungibile tramite il sito, in versione maschile e femminile: se conosco il tuo peso e la tua statura, se fumi o se sei astemio, se hai familiarità per osteoporosi e così via, posso indirizzarti verso un certo check-up o un altro. Ci si è resi conto che ogni domanda aggiuntiva permetteva di definire meglio il profilo di rischio di quel particolare soggetto. Così il questionario preparatorio al check-up è diventato il vero strumento di partenza del check-up, comprendente circa 220 domande distinte per maschi e femmine che spaziano dalle proprie abitudini di vita e alimentari, alle caratteristiche ereditarie, all'ambiente di vita e di lavoro e così via: il Longevity Check M ed il Longevity Check F.
Sulla base delle risposte fornite, sfruttando le potenzialità offerte da Excel, è stato impostato un ampio e articolato programma di istruzioni multiple rese in modo automatico o semiautomatico. Ogni risposta fornita dal soggetto attiva la compilazione di un’informazione pratica e dell'approfondimento scientifico e bibliografico correlati. Un semplice esempio: se alla domanda numero 19 "Fototipo secondo la scala di Fitzpatrick" viene fornita la risposta "Fototipo I", il programma fornisce l'informazione "Aumento del rischio di problemi connessi all’esposizione solare" e la nota di approfondimento che si apre nella apposita successiva sezione fornisce un ulteriore livello di dettaglio: "I soggetti con pelle chiara hanno 4 volte il rischio di sviluppare un melanoma", con relativo rimando bibliografico della fonte. In un'altra sezione del Report, che prende in considerazione i controlli raccomandati per ogni fascia di età, il paziente apprenderà quando è indicato effettuare il mappaggio dei nei; conoscendo il proprio aumento di rischio rispetto alla popolazione di riferimento, potrà attivarsi ed effettuare gli accertamenti del caso.
Il Longevity Report
In questo modo la compilazione, anonima, di un Longevity Check determina la stesura in chiave semi-automatica di un lungo e dettagliato Longevity Report di circa 30 pagine, personalizzato fin nel più piccolo dettaglio sul soggetto che lo ha compilato, e completamente anonimo. Alcuni passaggi richiedono necessariamente un intervento e supervisione manuale del medico: aspettativa di vita, rischio di sviluppare alcuni tumori, eccetera. Pertanto la preparazione di un Longevity Report richiede al momento circa mezz'ora di lavoro e una supervisione manuale.
Il Longevity Report è strutturato in sei distinte sezioni, così suddivise:
- Aspettativa di vita
- Controlli raccomandati
- Indici e calcolatori di rischio
- Informazioni sintetiche
- Note di approfondimento alle informazioni sintetiche
- Riferimenti bibliografici
Aspettativa di vita
La prima sezione presenta una tabella in cui l’aspettativa di vita del soggetto viene calcolata ricorrendo ad un calcolatore online, selezionato tra diversi disponibili in quanto di chiara lettura. Viene calcolata una duplice stima di aspettativa di vita: quella presente con le caratteristiche attuali del soggetto e quella teorica con i dati arbitrariamente ottimizzati, per fornire un’idea di quanto impatterebbe una modifica dello stile di vita sulla aspettativa di vita stessa, statisticamente parlando (figura 2).
Figura 2 - Prima sezione del report: aspettativa di vita.
Controlli raccomandati
La seconda sezione elenca in una semplice tabella e per ogni fascia di età i check-up o controlli necessari e raccomandati, suddivisi per ambito specialistico (figura 4).
Figura 3 - La seconda sezione del report: i controlli raccomandati.
Indici e calcolatori di rischio
La terza sezione raccoglie ventun calcolatori e indici di rischio (figura 5) per la versione maschile, mentre per la versione femminile sono previste variazioni in alcuni tipi di calcolatori (Frax Index - rischio di frattura a 10 anni, rischio di sviluppare un tumore mammario, rischio di svilluppare un tumore della cervice).
Figura 4 - Terza sezione del report: indici e calcolatori (versione maschile).
Informazioni sintetiche
La quarta sezione riporta molte informazioni derivate dal questionario, rese in forma sintetica, compilate in forma automatica sulla base delle riposte fornite e attinte da un database di centinaia di risposte diverse che si combinano a creare un profilo informativo unico e personalizzato.
Per facilitarne la lettura è suddivisa in cinque sottosezioni di colori diversi. Per ogni sezione vi è il rimando alle note di approfondimento relative, contenute nella successiva sezione.
- INFORMAZIONI GENERALI (note 1 > 19)
- INFLUENZE EREDITARIE E FAMILIARI (note 20 > 51)
- NOTE SU ABITUDINI E CARATTERISTICHE PERSONALI (note 52 > 77)
- ABITUDINI ALIMENTARI (note 78 > 98)
- MISCELLANEA (note 99 > 116)
Note e riferimenti bibliografici
La quinta sezione contiene le note di approfondimento relative alla sezione precedente, attinte tra 116 note diverse, suddivise in sottosezioni identiche come numerazione e colori.
La sesta sezione continente la bibliografia di riferimento.
Conclusioni
Questo strumento di prevenzione primaria fino ad ora è sempre stato somministrato gratuitamente a chi ne ha fatto richiesta. Il vero ostacolo alla sua diffusione ed applicazione, paradossalmente, non è quindi il costo, e neanche l'efficacia: questa è garantita. Il limite è la natura umana e le sue debolezze: per "guardarsi allo specchio" bisogna aver coraggio; per ammettere le proprie abitudini errate ed iniziare correggerle ce ne vuole ancora di più.
Per aspettare risultati che appariranno dopo anni o decenni ci vuole pazienza ma soprattutto fiducia. L’alternativa è mettere la testa nella sabbia e pregare di non ammalarsi mai, atteggiamento a cui siamo visceralmente portati ma che sappiamo razionalmente non essere la scelta migliore.
