L’eterno dilemma del reflusso gastroesofageo: meglio terapia medica a lungo termine o chirurgia?
Uno dei temi più frequentemente dibattuti in ambiente gastroenterologico e chirurgico è la scelta tra terapia a lungo termine con inibitori di pompa protonica e la chirurgia, ovvero una plastica antireflusso eseguita per via laparoscopica.
A favore della terapia medica si pongono soprattutto le complicanze e gli insuccessi a medio lungo termine della chirurgia, mentre la plastica antireflusso ‘guadagna punti’ per il fatto di costituire una soluzione immediata che evita di assumere farmaci comunque con effetti collaterali ed indesiderati e che comunque hanno un costo, per il paziente o per il SSN non indifferente.
Quattro lavori scientifici importanti in letteratura hanno confrontato le due soluzioni ma i risultati non sono stati definitivi a favore di una o dell’ altra opzione, soprattutto per l ‘ alto numero di complicanze ed insuccessi della chirurgia descritti.
Un nuovo ed importante lavoro proveniente dalla Scozia è stato invece pubblicato su BMJ e sembra raggiungere conclusioni differenti.
Per 5 anni consecutivi dal 2001 sono stati randomizzati a terapia medica o chirurgica 810 pazienti provenienti da 21 diversi ospedali del Regno Unito nei quali la diagnosi di malattia da reflusso con necessità di terapia medica ininterrotta era stata verificata.
In circa la metà è stata eseguita una plastica antireflusso laparoscopica mentre i restanti pazienti hanno continuato ad assumere gli inibitori di pompa protonica ed i risultato sono stati valutato a 5 anni di distanza utilizzando uno score specifico per il reflusso (REFLUX), uno score sulla qualità di vita e sullo stato di benessere ed infine la necessità o meno di assumere farmaci e le eventuali complicanze nei pazienti operati.
Dopo 5 anni, il 44% dei pazienti operati continuava a prendere farmaci rispetto all ‘ 82% dei non operati e lo score REFLUX era nettamente a favore di pazienti sottoposti a chirurgia così come gli altri score, anche se con meno significatività statistica.
Il dato importante tuttavia è la bassa percentuale di pazienti operati che hanno richiesto un reintervento per una complicanze (solo il 3%) o che hanno dovuto essere nuovamente trattati chirurgicamente, in genere per una revisione della plastica (4%).
La disfagia, il meteorismo e l’ inabilità al vomito sono risultati simili nei due gruppi.
Questo lavoro quindi dimostra che, se la chirurgia è eseguita in centri con bassa morbilità, ed in genere si tratta di centri cosiddetti ad alto volume, ovvero dove vengono operati molti casi ogni anno, i risultati sono nettamente a favore della terapia chirurgica con una migliore qualità di vita e assenza di sintomatologia da reflusso nei pazienti operati.
Grant A.M.,BMJ 2013;346:f1908 doi 1136/bmj.f1908
McCulloch P,BMJ 2013:f2263 doi 10.1136/bmj.f2263
