Cancro del retto basso: più terapia personalizzata e meno chirurgia demolitiva!

I dati della Professoressa Angelita Habr-Gama, donna ricca di fascino e autorità mondiale nella terapia chirurgica del cancro del retto sono stati presentati al recente 113° congresso della Società Italiana di chirurgia.

La chirurgia demolitiva radicale è da sempre stata considerata la migliore arma a disposizione per curare il cancro del retto basso, negli ultimi anni tuttavia sono state valutate altre soluzioni terapeutiche perchè, pur con il progresso ottenuto grazie alla chirurgia mininvasiva, questo tipo di chirurgia è gravato da importanti complicanze e sequele a carico dell’ apparato urinario, ginecologico e digestivo.

E’ inoltre relativamente frequente dover ricorrere ad una stomia temporanea o definitiva con le ovvie e prevedibili conseguenze sulla qualità della vita.

Un problema irrisolto anche dopo chirurgia radicale è sempre stato la recidiva locale, ovvero la ricomparsa del tumore nella stessa sede dopo l’ asportazione completa.

E’ così apparso evidente grazie alla ricerca scientifica che far precedere l’ intervento chirurgico da cicli di radio e chemioterapia ed eventualmente farlo seguire da ulteriori trattamenti permette di ridurre drasticamente le recidive locali. Anche qui però il prezzo da pagare esiste: anche queste terapie sono gravate da effetti indesiderati e sequele non indifferenti.

Si è pertanto deciso di limitare queste terapie alle forme più aggressive di neoplasia.

L’esperienza ha poi dimostrato con sorpresa che nel 30% dei pazienti con tumore del retto sottoposto a radiochemioterapia prima del previsto intervento, non era più presente alcuna cellula neoplastica al momento dell’intervento chirurgico radicale mettendo in discussione l’indicazione stessa ad eseguire l’intervento stesso, con tutte le spiacevoli conseguenze che abbiamo visto, in questi casi!

Il problema tuttavia è ancora aperto perché non è semplice dimostrare la risposta completa e la regressione senza eseguire l’ intervento chirurgico radicale.

E’ difficile stabilire a priori quali tumori risponderanno meglio ma si è visto che la radiochemioterapia riduce anche il numero di linfonodi positivi, esercitando il proprio effetto non solo sul tumore primitivo ma anche sulle eventuali metastasi linfonodali. Sembra inoltre che l’ effetto sia maggiore se la valutazione viene fatta dopo intervalli di tempo maggiori dalla fine della terapia.

E’ in corso quindi uno studio nel quale pazienti sottoposti a chemioradioterapia vengono rivalutati a distanza di almeno 8 settimane: in presenza di malattia evidente si esegue la chirurgia radicale, in caso di risposta apparentemente completa non si procede ad intervento e si valuta il paziente a brevi intervalli di tempo mentre nei casi dubbi si procede ad un escissione locale che, in caso di positività, non preclude l’eventuale successivo intervento radicale.

Negli studi pubblicati, i pazienti non operati con regressione completa hanno dimostrato uguale sopravvivenza rispetto agli operati ed in quelli non operato la recidiva è stata solo del 10%, sempre trattabile con resezione radicale.

La sfida del futuro è ora identificare meglio i pazienti con reale risposta completa che sembrano essere circa il 30% e probabilmente le moderne tecniche di immagine (pet e risonanza magnetica aiuteranno in questo senso).

In conclusione, la terapia del cancro del retto basso è diventata multimodale e personalizzata con diverse opzioni e risultati oncologici ottimali con sequele funzionali ridotte al minimo, riproducendo in un certo senso quanto è successo negli ultimi anni nella terapia del carcinoma della mammella.