L'aspirina nella prevenzione cardiovascolare: le nuove raccomandazioni 2022

Da decenni l'Aspirina è tra i farmaci più somministrati al mondo. La sua storia inizia ufficialmente nell'estate del 1897, nei laboratori della Bayer, dove il chimico tedesco Felix Hoffmann ottiene per la prima volta l'acido acetilsalicilico, un composto derivato dalla pianta del salice, che diventerà appunto universalmente noto come Aspirina.

Dovrà passare molto tempo prima di dimostrare le proprietà antiaggreganti di questa molecola. In particolare è da ricordare il contributo dato dal prof Patrono che nel 1982 dimostrò come una singola dose di 100 mg di aspirina fosse in grado di bloccare completamente la sintesi piastrinica di trombossano, un potente fattore pro-trombotico.

Questo effetto sull'attivazione piastrinica ha condotto a numerosi lavori, tra cui lo studio ISIS-2
(International Study of Infarct Survival-2) che ha coinvolto 17.187 pazienti con infarto acuto
del miocardio e che per primo ha dimostrato un netto vantaggio in termini di eventi vascolari
nel complesso contesto clinico post-infartuale.

L'aspirina previene gli eventi cardiovascolari?

Lo step logico successivo è stato domandarsi: può l'aspirina prevenire gli eventi cardiovascolari in pazienti sani?

Il primo studio che ha indicato che l'aspirina avrebbe potuto prevenire eventi cardiovascolari è stato lo studio Physicians' Health Study nel 1989. Questa importante meta-analisi ha mostrato che l'aspirina ha ridotto il rischio del primo evento cardiovascolare di circa il 12%. Da allora l'uso dell'aspirina nella cosiddetta prevenzione primaria (ovvero in persone sane, prima dello sviluppo di malattia) si è diffuso radicalmente.

Tuttavia, mentre l’efficacia dell’aspirina in prevenzione secondaria è supportata da oltre 200 studi che hanno coinvolto più di 200.000 pazienti, l'efficacia in prevenzione primaria è stata messa in discussione negli ultimi anni.

In particolare 3 studi hanno riaperto la discussione:

• l’ASPREE trial: studio su soggetti over 70enni senza malattia cardiovascolare. In questo studio c'è stata una riduzione degli eventi cardiovascolari marginale, pari ad un 5% circa, non significativa;
• l'ASCEND trial: studio su soggetti diabetici senza malattia cardiovascolare. In questo studio si è osservata una riduzione degli eventi cardiovascolari pari al 12% circa, tuttavia controbilanciata da un incremento del rischio di sanguinamento maggiore compreso tra il 9% ed il 52%;
• l’ARRIVE trial: pazienti giudicati a rischio cardiovascolare intermedio: non rilevata alcuna riduzione significativa dell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (4.29% con ASA vs 4.48% con placebo).

L’evidenza scientifica prodotta dai tre studi qui sintetizzati è tale da aver spinto la American Heart Association (AHA) e l’American College of Cardiology (ACC) a produrre un documento congiunto, che suggerisce come “l’aspirina dovrebbe essere usata raramente di routine nella prevenzione primaria” della malattia cardiovascolare.

Gli studi più recenti

Di recente, lo scorso aprile 2022, l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha aggiornato le proprie raccomandazioni suggerendo che la decisione di iniziare l'aspirina a basse dosi per la prevenzione primaria delle CVD negli adulti di età compresa tra 40 e 59 anni che hanno un rischio cardiovascolare a 10 anni del 10% o superiore (secondo ASCVD risk estimator) dovrebbe essere individuale e raccomanda di non iniziare l'uso di aspirina a basse dosi per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari negli adulti di età pari o superiore a 60 anni.

Riassumendo, l’USPSTF conclude che:

• l'uso di ASA per la prevenzione primaria di eventi cardiovascolari negli adulti di età compresa tra 40 e 59 anni che hanno un rischio CVD a 10 anni del > 10% conferisce un piccolo beneficio netto;
• l'inizio dell'uso di ASA per la prevenzione primaria degli eventi CV negli adulti di età > 60 anni non ha alcun beneficio netto.

Concludendo, le evidenze scientifiche devono guidarci nelle scelte quotidiane, avendo l'obiettivo di prendere le migliori decisioni per il paziente. La prescrizione dell’aspirina da parte dello specialista o del Medico di Medicina Generale non può avvenire, come spesso in passato, indiscriminatamente: ogni singola prescrizione deve essere attentamente ragionata e bilanciata in ogni singolo paziente, sulla base del rischio cardiovascolare e del possibile eccesso di rischio di sanguinamento.