Nuovi anticoagulanti orali

I problemi legati alla terapia anticoagulante osservata per la prevenzione dei fenomeni tromboembolici, soprattutto per chi soffre di fibrillazione atriale, sono largamente conosciuti da medici e pazienti. Al momento i farmaci utilizzati, come il famoso Coumadin, richiedono il monitoraggio dei valori di un parametro della coagulazione, che è il cosiddetto INR. Il valore di questo parametro deve essere contenuto, nella maggioranza dei casi, tra 2 e 3 poiché un valore al di sotto di 2 è espressione di un’ anticoagulazione non adeguata, mentre un valore al di sopra di 3 espone i soggetti a maggior rischio di emorragia.

E’ per questo che, al fine di valutare l’INR nel tempo e apportare le eventuali modifiche al dosaggio della terapia anticoagulante, i pazienti sono costretti a eseguire controlli frequenti mediante un prelievo di sangue.

A parte il disagio che questo comporta, soprattutto per i pazienti anziani, al punto che in casi estremi si rinuncia alla terapia stessa, numerose sono le interferenze che possono determinare valori troppo bassi o troppo alti dell’INR, con relativo incremento del rischio trombo embolico o di quello emorragico.

Recentemente sono stati valutati gli effetti di nuovi anticoagulanti orali, che promettono buoni risultati a fronte di più basse complicanze, tralaltro senza che i pazienti siano resi “schiavi” dei controlli dell’INR.

Notevoli sono pertanto le aspettative sia dei medici e forse ancor più dei pazienti. Ma sono tutte “rose e fiori” le promesse di questi nuovi farmaci?

Innanzitutto ne esistono di 2 differenti tipologie in base al loro meccanismo di azione, ma sia gli uni, sia gli altri, presentano delle limitazioni:

- non disponiamo di antagonisti specifici per la maggioranza dei nuovi anticoagulanti, pertanto in caso di sovradosaggio, per ostacolarne gli effetti emorragici, a volte non è possibile far ricorso ad alcuna terapia specifica e altre è necessario una emodialisi o una trasfusione di sangue

- alcuni sono eliminati attraverso i reni e quindi richiedono un aggiustamento della posologia in soggetti con disfunzione renale moderata

- altri influenzano il metabolismo epatico dei citocromi e si può avere quindi interferenza tra farmaci diversi con relativi fenomeni di riduzione dell’efficacia anticoagulante o incremento della tossicità

- anche l’ età > 80 anni richiede un dosaggio più controllato

- spesso i nuovi anticoagulanti richiedono una somministrazione due volte al giorno, anziché una.

Sicuramente però I vantaggi che i nuovi farmaci possono apportare non sono trascurabili e non possono non essere considerati. Chi, però, tra i milioni di persone già in terapia con Coumadin può essere considerato elettivo per passare immediatamente alla terapia con i nuovi anticoagulanti ?

I pazienti che assumono Coumadin già da lungo tempo, con buon controllo dei valori dell’INR e che non presentano intolleranze alla terapia non sono I candidati ideali per passare ai nuovi anticoagulanti perchè per questi soggetti i vantaggi che si possono ottenere non sono evidenti in maniera ineccepibile.

Sono invece candidati ideali:

- soggetti che pur necessitando di Coumadin, non hanno ancora iniziato la terapia

- i pazienti in Coumadin che presentano importanti oscillazioni dell’INR o che non riescono a raggiungere valori dello stesso ideali per la profilassi tromboembolica

- pazienti che pur necessitando di terapia con Coumadin hanno una controindicazione al suo utilizzo

- pazienti a basso rischio tromboembolico, che assumono cardioaspirina perché riluttanti a osservare una terapia con Coumadin, che può sembrare eccessiva

Fonti:

New Anticoagulants in AF and ACS: Position Paper May 7, 2012

Sue Hughes - Charles P. Vega

Da: Medscape_CME_Cardiology@email.medscape.org