Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno e aumento del rischio cardiovascolare

La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) è una patologia notturna che colpisce il 2-4% degli uomini e il 1-2% delle donne. L’OSAS è clinicamente caratterizzata da ricorrenti episodi di cessazione parziale o completa della respirazione durante il sonno, frammentazione del sonno, pesante russamento e sonnolenza diurna. I pazienti con OSAS hanno una maggiore incidenza di ipertensione arteriosa, coronaropatia, malattie cardiache, malattie cerebrovascolari.

Inoltre, l’OSAS grave (con numero di apnee/ipopnee per ora di sonno >30) svolge un ruolo indipendente nella progressione dell'aterosclerosi. I pazienti con OSAS, spesso, sono in sovrappeso, obesi e/o presentano le caratteristiche cliniche della Sindrome Metabolica (MS), detta anche sindrome di insulino-resistenza, un disturbo emergente associato con aterosclerosi accelerata.

La maggior parte dei pazienti OSAS mostra fattori di rischio della MS, vale a dire l'obesità addominale, dislipidemia, ipertensione, insulino-resistenza +/- intolleranza al glucosio, stato proinfiammatorio e stato protrombotico, suggerendo che l’OSAS può essere un ulteriore manifestazione della Sindrome Metabolica. Tuttavia, è anche possibile che l’OSAS potrebbe contribuire direttamente allo sviluppo di resistenza all'insulina e degli altri fattori di rischio cardiovascolare trovati in pazienti con SM. Vi è una forte evidenza che l’OSAS è un fattore di rischio indipendente per l'ipertensione sistemica. Alcuni studi hanno trovato maggiore insulino-resistenza e alterata glicemia nei pazienti OSAS, indipendentemente dal peso corporeo. Infine, studi sperimentali suggeriscono un ruolo svolto dall’ipossia intermittente nella patogenesi dell’ iperlipidemia, sostenendo un ruolo indipendente dell’OSAS, oltre che nell'obesità, anche nella patogenesi della steatoepatite non alcolica.

I dati sopra riportati sostengono un modello di associazione bidirezionale tra OSAS e MS. Infatti, l'obesità viscerale e i fattori di rischio metabolici possono portare a OSAS, che, a sua volta, può accelerare queste anomalie metaboliche, probabilmente attraverso l'induzione di infiammazione e stress ossidativo. Lo scopo dello studio era quello di verificare l'ipotesi della forte associazione tra OSAS e MS in un'ampia serie di pazienti di entrambi i sessi all'interno di un contesto di medicina interna.

Materiali e metodi

Il gruppo di studio consisteva di 281 pazienti con presunti disturbi metabolici, pesante russamento e possibile OSAS. I criteri di inclusione: assenza di storia e/o segni clinici di insufficienza cardiaca, malattia autoimmune, malattia infiammatoria acuta o qualsiasi malattia grave che possa diminuire l'aspettativa di vita, come il cancro diagnosticato, epatiche croniche malattia, insufficienza renale grave. La MS è stata diagnosticata dalla concomitante presenza di almeno tre delle seguenti cinque caratteristiche cliniche: obesità centrale (definita come circonferenza vita ≥ 102 cm per gli uomini e ≥ 88 cm per le donne), glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl o trattamento farmacologico per i livelli aumentati di glucosio nel sangue, trigliceridi ≥150 mg/dl o trattamento farmacologico per aumentati livelli di trigliceridi, colesterolo HDL

Risultati e discussione

Questo è un grande studio trasversale che mostra una forte associazione tra Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, Sindrome Metabolica in soggetti di entrambi i sessi. La prevalenza di OSAS nei pazienti con Sindrome Metabolica era più elevata rispetto, i pazienti con grave OSAS erano più obesi, più ipertesi e più insulino-resistenti rispetto a quelli con OSAS meno grave e ai russatori. Gli indici della valutazione polisonnografica AHI e SaO2 sono risultati predittori indipendenti di obesità centrale, dei livelli sierici di insulina e del punteggio metabolico. I risultati del nostro lavoro dimostrano il circolo vizioso alimentato dall’ OSAS e dalla MS.

Un significativo miglioramento della sensibilità all'insulina è stato riportato appena due giorni dopo l'inizio della terapia CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) suggerendo come l’OSAS sia un fattore di rischio indipendente per resistenza all'insulina. Tuttavia, nei pazienti con OSA, altri meccanismi diversi dalla resistenza all'insulina possono giocare un ruolo nella patofisiologia della MS. Infatti, nel nostro studio, l'analisi di componenti della MS ha mostrato che la prevalenza di ipertensione è quasi il doppio nei pazienti con OSAS rispetto ai pazienti non-OSAS (91,3% vs 57,1%).

Vi è una crescente evidenza sperimentale che l’OSAS può causare l’aumento della pressione sanguigna aumentando l'attivazione del sistema renina-angiotensina. Questa ipotesi è stata rafforzata dall’evidenza che il trattamento con CPAP può ridurre sia la pressione sistolica che diastolica.

E’ ampiamente accettato che l'obesità, in particolare l'obesità viscerale, è strettamente connessa con OSAS. Nel presente studio la prevalenza di obesità viscerale nei pazienti con OSAS non diabetici era 80,9% e vi era un aumento con l'aggravarsi della gravità dell'OSAs, raggiungendo il 86,6% nei pazienti con AHI >30. L’obesità viscerale, tuttavia, è anche associata a MS e resistenza all'insulina, che a sua volta può indurre OSAS. Quindi, sembra davvero difficile definire quale sia la causa e quale la conseguenza.

Nel nostro studio quasi tutti i pazienti diabetici hanno OSA (83%). E’ interessante notare che più del 90% dei pazienti diabetici OSA soddisfacesse i criteri per la MS ed erano affetti da ipertensione e obesità centrale: i pazienti OSAS con diabete mellito hanno un rischio cardiovascolare significativamente più elevato. Diversi meccanismi fisiopatologici sono stati proposti per spiegare le alterazioni del metabolismo del glucosio in pazienti con OSAS: ipossia intermittente, disfunzione endoteliale, stato infiammatorio, frammentazione del sonno e l'alta attività del sistema nervoso simpatico.

In conclusione, i nostri risultati mostrano una elevata prevalenza di OSAS in pazienti con sospetti disturbi del metabolismo e pesante russamento e suggeriscono la presenza di una forte associazione tra OSAS e MS. Infatti la MS può portare all’OSAS, che può rappresentare una componente stessa della SM. Al contrario, l’OSAS potrebbe indurre insulino-resistenza, ipertensione, iperglicemia e iperlipidemia che possono predisporre a MS e, infine, al diabete mellito di tipo 2.

Bibliografia

Obstructive sleep apnoea syndrome and the metabolic syndrome in an internal medicine setting. European Journal of Internal Medicine (March 2010)