Il varicocele e le relazioni imperfette

Avicenna, nei “Canoni”, un migliaio di anni fa, scriveva: Se vogliamo che la medicina diventi scienza, dobbiamo conoscere le cause della salute e della malattia. Non si può non essere d’accordo.

La medicina ci ha abituato a mettere in correlazione le cause con le malattie e usiamo la statistica per calcolare se le correlazioni trovate sono significative. Questo metodo è lo stesso che usiamo per dire che se due persone hanno un pollo per pranzo e uno solo dei due mangia poiché l’altro ha il mal di denti, statisticamente ne hanno mangiato metà per uno. La statistica non avrebbe toppato se la variabile salute dei denti fosse stata inserita nel disegno che ha portato al calcolo statistico     (Inferenza).

Vediamo allora come il disegno dello studio sia nodale per la serietà dei risultati e lo facciamo prendendo spunto da alcuni lavori sul Varicocele e la sua relazione con l’ infertilità maschile.

Il primo è un lavoro di Kursh apparso su Fertil Steril. 1987 Sep;48(3):510-1., dal titolo: “ What is the incidence of varicocele in a fertile population?” nel quale l’autore prende ben 100 casi di soggetti candidati alla vasectomia poiché soddisfatti della loro performance procreativa (Proven fertility). Dalla rilevazione dell’Autore coadiuvato da uno dei primi pencil-doppler disponibili al tempo si appura che la prevalenza, comprendendo il grado 1, è del 61%. In Italiano prevalenza e incidenza sono due cose diverse, in Inglese no.

L’autore, senza troppe remore e senza il mal di testa da interpretazione dello spermiogramma, riporta che 17 avevano un Varicocele di terzo grado (Class. Dubin-Amelar), 44 lo avevano subclinico (grado 1) bilaterale in 8 di costoro. Discrepanza del volume testicolare (volume differente del 10% almeno tra destro e sinistro) era stato rilevata in 22, di cui 8 senza Varicocele e 7 con quello subclinico.

Kursh quindi scrive, nelle conclusioni, che il Varicocele è un reperto comune nei soggetti fertili.

Il ragionamento e il disegno dello studio non fa una piega anche se 100 soggetti fertili non sono tantissimi.

Prendiamo ora un lavoro apparso nel 2016 sul Journal of West African College of Surgeon dal titolo “Effect of varicocoelectomy on seminal fluid parameters “ firmato da: CC, Anyadike, ON, Ekeke, and N, Eke. Gli autori presentano uno studio prospettico su 54 pazienti col Varicocele come unica patologia presente al momento dell’inserimento nello studio e notano che il 16% ha accuratamente evitato di farsi rivedere al controllo seminale postoperatorio. La classificazione utilizzata è sempre quella di Dubin e Amelar (grado 1,2 e 3). Due esami seminali prima e uno dopo tre mesi. Molto interessante il fatto che alcuni pazienti, ben 11, fossero azoospermici prima dell’intervento e non più dopo. Tutti, indistintamente, hanno avuto parametri “ migliorati”.

Ora prendiamo la tabella dei risultati

Effects of varicocoelectomy on all the patients:

E prendiamo anche quella relativa agli azoospermici

Effects of varicocoelectomy on patients with azoospermia:

Gli Autori, evidentemente in buona fede, scrivono, tra le righe, di non aver capito assolutamente come inserire i dati trovati nel contesto della letteratura mondiale disponibile al proposito in quanto piuttosto contraddittoria, ma che dal loro punto di vista tra fare un intervento sul varicocele e fare una Fecondazione in Vitro preferiscono il primo. Se non altro per costi e disponibilità.

Ora prendiamo un altro lavoro dall’ Int J Androl., siamo nel 1985, “Spontaneous improvement in semen quality: regression towards the mean” Firmato da Baker e Kovacs (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3835159) che vi invito a leggere e che si applica, significativamente, alla prima delle tabelle sopradescritte. Sulla seconda ho anche una mia personale opinione che sconfina tra fede e miracoli che non sono abituato a vedere. Dei 54 soggetti infertili meno il 16% dei persi per strada, tutti, azoospermici compresi, hanno avuto un incremento significativo dei valori dei parametri. Baker spiega come ci si possa scientificamente affogare se non si tengono in conto i pericoli della Regressione verso la Media: Infatti la correlazione aumento dei parametri e varicocele operato è una relazione imperfetta come mettere in relazione tale aumento colle ultime quattro cifre del telefono di mia zia. (Cfr Freedman e Kahneman google-libri)

Fior di scienziati si cimentano ogni giorno nella verifica delle relazioni tra varicocele operato e qualcos’altro. Sul prestigioso BJU, nel 2012, Eisenberg et al hanno messo in relazione una misura antropomorfica, la distanza ano-genitale, colla correzione del varicocele e hanno pubblicato i loro risultati.

Tali risultati convergono nell’affermare che la distanza tra ano e pene è misura predittiva del miglioramento dei parametri seminali dopo intervento sul varicocele. Non c’è da ridere, è una cosa seria.

Riprendiamo il grafico di Paulsen adottato anche da Sherman Silber (Vedere sul suo sito, ha 77 anni ma è lucidissimo)

Se la concentrazione ha effettivamente questo andamento nel tempo e ce l’ha, e si estrapolano due punti a caso della linea che esprime i valori trovati si ottiene una correlazione possibile. Il fatto è che il buon senso avrebbe qualcosa da dire tipo:   “ non è igienico confondere una relazione di causa con una relazione casuale” ovvero nessuno ha ancora mai dimostrato che un aumento dei parametri dello spermiogramma aumenti la fertilità.

Conclusione: I mangiatori di pollo possono stare tranquilli, se aumentano i polli e i mangiatori di pollo senza mal di denti la regressione verso la media viene attenuata, non eliminata ma contenuta entro limiti che il buon senso accetta.