Ancora sul varicocele: molte opinioni, poche certezze

Il 17 Ottobre 2012 è stato pubbliato il Cochrane Database of Systematic Review.

Gli autori, Kroese ACJ, de Lange NM, Collins J e Evers JLH, scrivono:

[Varicocele is a dilatation (enlargement) of the veins along the spermatic cord (the cord suspending the testis) in the scrotum. Dilatation occurs when valves within the veins along the spermatic cord fail and allow retrograde blood flow, causing a backup of blood. The mechanisms by which varicocele might affect fertility have not yet been explained, and neither have the mechanisms by which surgical treatment of the varicocele might restore fertility.]

Il Varicocele è una dilatazione delle vene del funicolo spermatico il quale sostiene il testicolo nella sacca scrotale. La dilatazione avviene quando le valvole delle vene spermatiche smettono di funzionare, consentono un flusso retrogrado del sangue e il suo ristagno. Il meccanismo col quale il varicocele può alterare la fertilità non è ancora stato spiegato e non è stato spiegato neanche quello per cui il trattamento chirurgico potrebbe restaurarla.

Gli autori hanno valutato, oltre ai meri numeri dei risultati, anche se il metodo col quale gli stessi sono stati ottenuti aveva rilevanza scientifica. Hanno incluso nello studio solo uomini in cui la presenza del varicocele era l’unica patologia presente assieme alla alterazione dei parametri seminali.

[Authors' conclusions: There is evidence suggesting that treatment of a varicocele in men from couples with otherwise unexplained subfertility may improve a couple's chance of pregnancy. However, findings are inconclusive as the quality of the available evidence is very low and more research is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome.]

Conclusioni degli Autori: Ci sono prove che suggeriscono come il trattamento del varicocele, in uomini che fanno parte di coppie con infertilità altrimenti inspiegata, possa migliorare le possibilità di concepimento.

Tuttavia i risultati sono inconclusivi e anche la qualità dei dati disponibili è molto bassa. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche che abbiano come parametro per valutare i risultati la nascita di bambini vivi o il tasso di gravidanze.

In sostanza si è fatto un prudentissimo passo in avanti da quando gli stessi Evers e Collins, nel 2004, http://humrep.oxfordjournals.org/content/20/9/2614.long#ref-8 affermavano che il trattamento del varicocele a nulla serviva. [“from the results of eight controlled prospective randomized studies ‘indicating no benefit of varicocele treatment over expectant management in subfertile couples in whom varicocele in the man is the only abnormal finding”]

Spulciando la letteratura, in contraltare, viene fuori un altro interessante lavoro del 2005 a firma di Ygal Gat et al http://humrep.oxfordjournals.org/content/20/9/2614.long#disp-formula-1 il quale afferma che, [“A major cause of male infertility is varicocele, which is almost always treatable. Based on the recent findings by our team and other investigators, we have concluded that varicocele is a bilateral vascular disease. (Matthews et al., 1998; Gat et al., 2004a)”]se lo cerchi con gli strumenti adatti, il varicocele quasi mai è monolaterale ma bilaterale spiegando, a suo dire, come una patologia di un solo testicolo faccia funzionare male anche l’altro.

Afferma anche che [The right and the left testicular venous drainage systems are complex and not identical on both sides. Varicocele is a bilateral disease. A network of commonly found collaterals and small, retroperitoneal bypasses are associated with the disease. Hydrostatic pressure of a blood column which causes hypoxia does not depend on its diameter but on its height only] il drenaggio venoso non è bilateralmente identico e che sono presenti bypass e vene collaterali nel retroperitoneo. La pressione idrostatica della colonna di sangue dipende dall’altezza di questa e non dal diametro delle vene coinvolte. Ciò sarebbe alla base dell’ipossia testicolare, ragionevole causa del malfunzionamento.

Considerazioni dell’autore di questo post:

Diamo un’occhiata agli end point, ovvero i parametri che utilizzano per valutare i risultati: il tasso di gravidanze. Va benissimo salvo che nelle premesse gli autori di entrambi gli schieramenti affermano: abbiamo studiato coppie con infertilità inspiegata nelle quali le uniche cose che non vanno sono le alterazioni dello sperma e la presenza del varicocele.

Può essere accettabile la definizione?

Come si fa a pretendere che “causa inspiegata” sia equivalente ad “assente” se, praticamente ogni giorno, la letteratura sforna nuove cause possibili che si aggiungono alle conosciute?

Abbiamo forse la certezza che le femmine delle coppie inserite negli studi sono tutte immancabilmente giovani, perfettamente sane e altrimenti fertili cambiando marito con uno senza varicocele?

I pazienti inclusi negli studi sono forse vissuti fino a quel momento in uno stabulario al riparo degli agenti inquinanti e non sono stati mai colpiti da fenomeni epigenetici come le alterazioni della espressività genica?

Le analisi dello sperma, ne cito solo una (ché sennò è come sparare sulla Croce Rossa), hanno tenuto conto delle fluttuazioni naturali? Quanti  malamente peggiorano o diventano azoospermici dopo l’intervento?

Qualcuno si è peritato di controllare col DNA se i live birth erano compatibili col padre?

Il punto è che i lavori citati pare appuntino l’attenzione su aspetti marginali della fertilità di coppia e non contribuiscano, né da una parte né dall’altra, ad una ragionevole “linea utile” sul come gestire la coppia infertile.

La situazione sembra un po’ come quella del “testosterone uguale cancro della prostata”, è dimostrato che non sono correlati ma ci sono ancora eserciti convinti del contrario.

Affermazioni come: “Il varicocele è la prima causa di infertilità e va trattato perché sennò si diventa infertili e se si è infertili è perché si ha il varicocele” appaiono ancora troppo semplicistiche. Il varicocele, almeno fino alla comparsa in letteratura di qualcosa di più convincente, rimarrà, almeno in mia ancor più rafforzata opinione, una delle tante concause che possono contribuire alla dispermia e non “ la prima causa”.