Memoria, bite, dolore e nuove prospettive terapeutiche

La memoria del dolore

Quando si parla di memoria si pensa al compito di matematica o a dove abbiamo parcheggiato la macchina. In realtà si tratta di cosa più complessa che coinvolge tutti gli aspetti della vita e delle abitudini quotidiane. Se mangiamo ad un certo orario abbiamo (a quell'ora) un certo languorino allo stomaco, i succhi gastrici aumentano e se mangiamo dopo alcune ore un po si soffre.

Siamo abituati a mangiare a quell'ora e l'abitudine è (come vedremo dopo) la forma più semplice di memoria. Se siamo abituati a dormire a una certa ora andare a letto più tardi ci farà addormentare a fatica "si perderà il sonno".

Anche le emozioni facilitano il ricordo dell'evento sia in senso piacevole che spiacevole ed hanno importanza nella modulazione del dolore. Un dolore anche forte "sofferto" per infortunio durante quella gara si dimenticherà facilmente e non influirà per gli impegni successivi.

La memoria del dolore associata al dentista è fatta di ricordi quasi sempre sgradevoli e la tensione con cui si arriva all'appuntamento successivo è notevolemnte amplificata. La soglia del dolore sarà più bassa e quindi sentiremo il dolore amplificato (iperalgesia).

Facciamo un esempio, se un certo dolore esempio 4 sulla scala monodimensionale del dolore da 0 a 10 (0 assenza del dolore e 10 massimo dolore pensabile) lo dimenticheremo facilmente se associato al ricordo di un infortunio durante una partita di calcio o altra competizione sportiva, non ci impedirà di tornare a passeggiare in montagna anche se siamo scivolati e ci siamo fatti male.

La paura del dentista: l'odontofobia

È evidente che un dolore della stessa intensità provato nella poltrona odontoiatrica molti lo ricorderanno più a lungo, fino ad arrivare all'odontofobia o paura del dentista(malattia riconosciuta dall'OMS).

Quanti sono gli odontofobici?

Il problema non è da poco. tanto che esiste una Società Italiana di Odontofobia secondo la quale ben il 15% della popolazione è del tutto non collaborante col dentista e si cura col "fai da te" abusando di antibiotici e antidolorofici con compromissione della salute del cavo orale.

Un'evenienza dolorosa dal dentista impedirà la comparsa dell'abitudine e comporterà una sensitizzazione (o sensibilizzazione) come vedremo dopo. È evidente che complessi meccanismi cerebrali della memoria del dolore sono attivati in maniera prepotente nella poltrona odontoiatrica, quindi se non siamo sicuri che l'anestesia abbia funzionato alla perfezione rimandiamo il lavoro ad un altro appuntamento.

Lavorare su un paziente che sta ancora percependo dolore può trasformarlo in odontofobico. A potenziare la risposta, in questi soggetti, entrano in gioco altri sistemi sensoriali, es. sistema uditivo, solo il rumore del trapano viene ricordato con terrore. L'odore del dentista fa venire alla memoria l'esperienza spiacevole.

Alcuni cercano di non passare per la strada dove si trova lo studio, vedere qualcosa che ricorda quel professionista provoca paura e ansia. L'autostima ne è compromessa e talvolta "sorridere diventa imbarazzante" con conseguenze sulla vita sociale. Si può arrivare agli attacchi di panico. Gli appuntamenti si saltano e si cerca di non farsi trovare al telefono quando il dentista chiama per fissare l'appuntamento per le cure.

Anche la malocclusione con dolore è associata a memorie incongrue dell'occlusione. Secondo Planas (grande studioso della gnatologia) l'abitudine di masticare solo da un lato porta a gravi squilibri.

I meccanismi della memoria e del dolore

La memoria "a breve termine" ci consente di trascrivere un numero di telefono che ci viene detto e poi di cancellarlo.

La memoria "a lungo termine" ci consente di ricordare chi siamo, chi sono i nostri amici, di digerire meglio se mangiamo alla solita ora e di dormire meglio se andiamo a letto all'ora a cui siamo abituati.

Conoscere questi meccanismi ci consente inoltre di capire e prevenire gli eventi indesiderati.

Tutto è cominciato alla Columbia University presso i laboratori del Premio Nobel del 2000 diretti da Erik Kandel il più importante neuroscienziato vivente. Se si cerca sui motori scientifici le sue pubblicazioni appaiono sterminate [1].

Il primo articolo che compare non è il più recente ma quello ritenuto più importante che di solito riporta per ultimo il capo dei laboratori (Kandel appunto) e per primo chi l'ha ideato e compiuto. Un italiano (prof. Marcello Brunelli) quindi quando lavorava alla Columbia ha ideato e portato a termine studi sui meccanismi di base della memoria e ne ha fondato le basi. 

Lo studio su scimmie aveva dato grossi insuccessi (cervello troppo complicato) e si scelse l'Aplysia Californica una particolare lumaca di tre chili di peso, di trenta centimetri e con “solo” con 20.000 mila neuroni. 

Un modello semplice era l'unico modo per cominciare a capire i meccanismi e quegli risultano così importanti che ancora diversi gruppi di ricerca studiano su quel modello sperimentale. Questa lumaca ha una branchia con cui respira che finisce con un piccolo sifone nel dorso.

L'abitudine

Se si soffia un getto d’acqua su tale sifone l’animale ritira energicamente sifone e branchia. Continuando la lumaca ridurrà sempre più la retrazione e si abituerà. Succede anche nell’uomo in risposta a stimoli non nocivi.

L’esempio è tipico di quei soggetti (fortunati) che per parecchi giorni vivono al mare in costume senza vestiti, quando ritorneranno alle proprie occupazioni e indosseranno gli abiti per un po di tempo avranno dei fastidi ai quali comunque l’organismo si abituerà (abitudine) velocemente.

Allo stesso modo ci si abitua a dormire in case vicino alla ferrovia o autostrade. L’abitudine è quindi caratterizzata da uno stimolo riconosciuto innocuo dal soggetto ed è la forma più semplice di memoria.

Sensitizzazione (talvolta chiamata erroneamente sensibilizzazione)

Se si applica per qualche volta sulla cute della testa della lumaca una scossa elettrica breve (stimolo doloroso) l’animale risponderà con un potente riflesso di retrazione anche per stimoli tattili lievi (iperalgesia).

Il Prof Brunelli studiò queste modifiche plastiche che comprendono anche l’aumento della serotonina e che vanno sotto il nome di apprendimento a breve e a lungo termine. 

Apprendimento a breve termine

Una sola scossa elettrica o una sola somministrazione di serotonina provoca reazione esagerata allo stimolo doloroso che va sotto il nome di sensitizzazione (o sensibilizzazione) per pochi minuti (memoria a breve termine) con retrazione “vivace” del sifone. Quindi risposta dolorosa anche a stimoli lievi che normalmente non danno dolore (iperalgesia).

Apprendimento a lungo termine

Cinque scosse elettriche o 5 applicazioni di serotonina somministrate nel tempo di un’ora e mezza, inducono sensitizzazione (sensibilizzazione) per uno o più giorni. Si percepiscono lievi stimoli tattili, come dolorosi.

La sensitizzazione che è anch’essa una forma di memoria (dolorosa) comporta modifiche delle connessioni sinaptiche (plasticità neuronale) tra le vie sensoriali e motorie.

Qualsiasi sia il tipo di dolore, da quello acuto della ferita a quello persistente dell’artrite o della nevrite non possiamo ignorare il dolore, che non è trattato da una sola area cerebrale, ma vengono coinvolte aree emotive, quelle del controllo dei movimenti, quelle deputate all’attenzione, ecc.

Se una di queste aree viene danneggiata la sua funzione viene assunta da altre.

Il dolore arriva al cervello per più vie (ridondanza) in modo che all’organismo arrivi chiaro il messaggio “stai alla larga da questa situazione”.

Quando queste cose sono applicate al cavo orale la loro conoscenza diventa di importanza fondamentale come abbiamo visto per evitare di creare pazienti odontofobici.

Quanti stimoli possono produrre un effetto?

Gli esperimenti di Brunelli et Al. dimostrano senza alcun dubbio che cinque stimoli applicati nel giro di un'ora SONO SUFFICIENTI ad indurre plasticità sinaptica che può durare anche un giorno. La nuova frontiera è individuare i geni che sono stati modificati da questa attività plastica e le proteine che ne sono prodotte.

Naturalmente passando anche dai mediatori come l'ossido nitrico che ci sta dando risultati incoraggianti [2].

Per quanto riguarda l'ossido nitrico sembra che il suo dosaggio sia di fondamentale importanza nel controllo o nella stimolazione del dolore.

Tutto questo che importanza pratica ha?

Molti posturologi misurano su pedana posturostabilometrica le modifiche ai parametri posturali a bocca chiusa, pensando che la semplice apertura della bocca comporti nell'immediato una esclusione delle informazioni che da li provengono.

In realtà anche l'occlusione sbagliata ha contribuito ad imporre una posizione posturale anomala che è entrata in memoria al punto tale che 50 secondi (circa) potrebbero non riuscire a cancellare.

I meccanismi che abbiamo visto sull'A. Californica valgono anche per l'uomo!

Secondo l'enciclopedia medica sensitizzazione e serotonina sono correlate all'emicrania (nell'uomo), le correlazioni coi disordini temporo mandibolari sono evidenti [3].

Memorizzare nuove occlusioni quanto tempo richiede? 

Secondo un recente esperimento bastano trenta minuti al giorno per sei giorni di fila. 

Quindici soggetti con dolore da disordine temporomandibolare di età variabile dai 20 ai 29 anni e 5 con età dai 30 ai 40 sono stati sottoposti per sei giorni a 30 minuti di TENS. 

I risultati sono stati:

• più ampia apertura della bocca;
• riduzione del dolore;
• riduzione dello spessore del muscolo trattato (misurato con l'ecografia).

I meccanismi con cui questi fenomeni avvengono sono spiegati in uno specifico studio [4].

Un altro studio su rivista importante [5] divide i soggetti in due gruppi, uno con farmaci specifici ed un altro con gli stessi farmaci e sedute di TENS specifica. I soggetti trattati anche con TENS hanno avuto un risultato migliore alla fine del trattamento, ma quanto sono durate e quante sono state le sedute di TENS? "therapy in two sessions of 30 minutes each, separated five days apart, along with the above medication." Due sessioni di trenta minuti separate da cinque giorni di distanza.

Stimolazioni "lontane" CINQUE GIORNI sono state in grado di modificare i sintomi da disordine temporo mandibolare.

Questi lavori in odontoiatria seguono di alcuni decenni studi similari sul dolore già pubblicati in reumatologia [6].

Cosa fare in caso di dolore temporomandibolare?

Questi studi suggeriscono che in caso si presenti un paziente con dolore da disordine temporomandibolare (sinonimo DCMM o disordine cranio cervico mandibolare) sottoporre il soggetto a sedute di TENS di trenta minuti per sei giorni o di due a cinque giorni di distanza riduce in modo sensibile il dolore e potrebbe consentire di iniziare il trattamento più semplicemente.

Un altro studio interessante fatto da noi indaga se l'uso per brevi periodi di tempo è in grado di attivare il più importante riflesso autonomico dei vertebrati il riflesso trigemino cardiaco (o trigemino vagale). Una stimolazione vagale (indotta dalla stimolazione trigeminale) è in grado di rilassare l'atleta e di migliorarne le prestazioni?

Si è usato un dispositivo chiamato “spring device”® per 10 minuti due volte al giorno per una settimana e si sono misurate le modifiche delle prestazioni sportive di gruppi di ciclisti che usavano il dispositivo confrontati a soggetti che non lo usavano [7].

 

Per quanto tempo deve essere usato un bite?

I pareri sono contrastanti, ma abbiamo visto che stimoli ripetuti per periodi brevi sono in grado di indurre modifiche significative che perdurano per periodi di tempo lunghi. 

Il coinvolgimento emotivo è importante per il paziente (e per alcuni dentisti) nel controllo del dolore. Usando una metodica da molto tempo (il dentista) o avendo usato per lungo tempo un certo tipo di bite (il paziente) con successo cercare di modificare il tipo di bite o il tempo che viene portato può avere conseguenze negative.

Si raccomanda quindi di privilegiare la ricerca del corretto ingranaggio dei denti, rispetto alla discussione "24 ore o meno".

Tuttavia chi sostiene che tempi inferiori alle 24 ore sono sufficienti lo fanno sulla base di numerosi studi alcuni dei quali sono su riportati.

Data pubblicazione: 23 marzo 2016