La terapia con onde d’urto a bassa intensità per la cura della disfunzione erettile (LI-ESWT o L

Introduzione

La disfunzione erettile è una disfunzione sessuale maschile che può insorgere a qualsiasi età, anche se è molto diffusa fra gli uomini di mezza età impattando notevolmente sulla loro qualità. Da un recente studio si è stimato che ne ha sofferto almeno una volta il 48% degli uomini di età superiore ai 38 anni pari ad un numero stimato di 3.000.000 di uomini solo in Italia. Ne soffre circa il 10% fra i 40 ed i 50 anni, il 40% fra i 60 e 70 anni ed il 50% oltre i 70 anni.

In seguito a questo crescente fenomeno gli studiosi sono alla spasmodica ricerca di terapie innovative e/o alternative a quelle consolidate come le terapie geniche, quelle basate sull’utilizzo di cellule staminali proposte qualche anno fa, ma non hanno avuto il successo sperato e rimangono tutt’ora sperimentali.

Negli ultimi 17 anni dopo l’avvento della terapia iniettiva con Caverject (Prostaglandine che si iniettano direttamente nei corpi cavernosi del pene o nel canale uretrale) si è assistito alla continua evoluzione della produzione di farmaci appartenenti alla classe degli inibitori delle fosfodiesterasi-5 (PDE5i) a somministrazione orale (Viagra, Levitra, Cialis e l’ultimo ritrovato Spedra). Tale terapia tutt’oggi rappresenta la terapia di prima linea per la cura di questo così diffuso problema così come indicato dalle principali comunità scientifiche con grado di raccomandazione e livello di evidenza elevato.

Le onde d’urto

Le onde d'urto sono onde acustiche che si propagano nell’aria generando differenze di pressione; esse sono in grado di cedere energia nel momento in cui la propagazione avviene attraverso un mezzo (in questo caso i tessuti). Le onde sonore possono essere focalizzate in un punto o essere a fasci paralleli o divergenti a seconda delle necessità. Quando le onde d'urto vengono inviate su di un organo, esse interagiscono con i tessuti cedendo energia ed avviando diversi cambiamenti biologici.

 Da tempo le onde d’urto sono utilizzate efficacemente nel campo della medicina con ottimi risultati in termini di efficacia e risoluzione del problema. Gli effetti collaterali sono scarsi ed il trattamento in genere è ben tollerato.

Nel 1982 le onde d’urto ad alta intensità sono state utilizzate in campo urologico per la frantumazione dei calcoli renali successivamente estesa anche ai calcoli ureterali. Negli anni a seguire il trattamento ad onde d’urto a media intensità è stato sviluppato sia in campo ortopedico per il trattamento di infiammazioni ossee, tendinee, muscolari, dita a scatto, fratture consolidate in maniera anomala, borsiti, artrosi, ecc. che nella terapia del dolore cronico da contrattura muscolare con effetto “rilassante” ed anti-infiammatorio, sia per la cura del dolore della fase acuta della malattia di Peyronie (Induratio Penis Plastica = IPP). In quest’ultimo caso alcune volte però ha determinato l’incremento della curvatura del pene tipico di questa patologia.

 

Classificazione onde d’urto e applicazioni:

• ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy): onde d’urto ad alta intensità per la frantumazione di calcoli
• ESWT (Extracorporeal shock wave therapy): onde d’urto a media intensità ad azione anti-infiammatoria e miorilassante per il trattamento di patologie ortopediche
• LI-ESWT (Low-Intensity shock wave therapy) o LIST: onde d’urto a bassa intensità con effetti di neoangiogenesi (ricrescita graduale di nuovi vasi sanguigni) per la cura della disfunzione erettile, dolore pelvico cronico ecc.

 

La novità

Le onde d'urto a bassa intensità probabilmente hanno proprietà angiogeniche e sono state sperimentate nel trattamento di ferite croniche, neuropatia periferica, e nel tessuto cardiaco ischemico post-infarto.

L’innovazione terapeutica delle onde d’urto oggetto di questo articolo è rappresentata dall’utilizzo di quelle a bassa intensità ed a fasci paralleli o non focalizzati cioè non concentrati in un determinato punto come le tecniche precedenti a fasci convergenti.

 

Da studi su cavie animali è emerso che inducendo in essi un infarto ovvero occludendo un’ arteria coronarica principale e sottoponendo successivamente lo stesso ad una serie di trattamenti con onde d’urto si induceva il processo di neoangiogenesi ovvero la ricrescita graduale di nuovi vasi sanguigni in aggiunta a quelli pervi già esistenti formandosi un valido circolo arterioso collaterale sostitutivo di quello ostruito.

Tale evento inatteso ha suscitato lo stupore dei ricercatori che hanno subito pensato di applicare le onde d’urto direttamente sul pene di ratti diabetici notando un netto miglioramento della emodinamica locale con ripristino delle alterazioni patologiche causate dal diabete.

Le onde d'urto a bassa intensità sono deboli ed interagiscono con i tessuti profondi causando stress e microtraumi meccanici con conseguente rilascio di fattori angiogenici che inducono la neovascolarizzazione dei tessuti colpiti e migliorano il flusso di sangue (migliore emodinamica).

Da studi anatomo-patologici è emerso che le onde d’urto a bassa intensità stimolano:

• il rilascio da parte del tessuto cavernoso del pene di fattori di crescita vascolari VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor) ed endoteliali (Endotelio= rivestimento interno dei vasi deputato alla produzione di nitrossido-NO).
  L’NO è una molecola ad alto potere vasodilatatorio principale induttore dell’erezione; la sua produzione è stimolata dai farmaci inibitori delle PDE-5.
• Incremento della produzione di NO in seguito ad incremento dell’attività dell’enzima Nitrossido sintetasi (NOS).
• Incremento della produzione del fattore di crescita nucleare (PCNA = Proliferating Cell Nuclear Antigen) deputato alla riparazione del DNA danneggiato da stress ossidativi
• Rigenerazione tissutale da migrazione di cellule mesenchimali e cellule progenitrici (CPCs).

 

Schema

Incremento della superficie e della funzionalità endoteliale (VEGF, PCNA)

↓

Incremento biodisponibilità di NO e NOS

↓

Risposta massimale allo stimolo erotico

↓

Migliore risposta alla terapia orale anche nei non-responsivi

 

E’ ormai dimostrato che con il passare degli anni il tessuto elastico del pene viene sostituito gradualmente da tessuto anelastico tipo collagene, se poi tale fenomeno è associato al calo della produzione di testosterone, l’insorgenza di disfunzione erettile è inevitabile ed il ricorso alla terapia medica diventa inevitabile.

Stesso fenomeno anche se in maniera più accentuata è stato notato dopo chirurgia pelvica (prostatectomia radicale) ed in corso di malattia di Peyronie (formazione di placche collageniche, fibrose e calcifiche associate o meno ad accorciamento e/o all’insorgenza di deformazioni del pene) .

Le onde d’urto a bassa intensità differentemente da quelle a più alta intensità, in seguito allo stimolo neoangiogenetico e quindi alla migliore ossigenazione del pene sembrano contrastare tale fenomeno e l’involuzione del processo è tanto più evidente quanto più precoce è l’inizio del trattamento.

E’ come se il tessuto colpito dalle onde d’urto si rigenerasse tanto che qualcuno lo ha proposto come terapia preventiva della DE dopo i 40 anni specie nei pazienti a rischio maggiore (Ipertesi, obesi, diabetici, vasculopatici, fumatori ecc.).  

L’effetto del trattamento è ben evidente dopo 4 settimane dall’inizio del trattamento ma sembra non avere un effetto permanente tendendo a regredire gradualmente. Dopo due anni il problema si ripresenta nel 50 percento dei pazienti che teoricamente dovrebbero sottoporsi ad un nuovo ciclo riabilitativo. 

 

Note di tecnica

Le onde d’urto applicate con un manipolo a punta sferica che si adatta all’anatomia del pene sono emanate in 5 punti diversi del pene (apice dx e sinistra, corpo cavernoso dx e sinistro, crura (parte distale del corpo cavernoso).

Si inviano circa 300 onde d’urto in 3 minuti per sede a frequenza di 100-200Hz, energia pari a 0,9 mJ/mm² e ad una pressione progressivamente maggiore (energia pari al 10% rispetto a quella utilizzata per la frantumazione dei calcoli). 

Lo schema seguito è due volte a settimana per 3 settimane o una volta a settimana per 6 settimane seguito dopo 3 settimane da un nuovo ciclo  se necessario. 

Per una massima efficacia qualsiasi sia lo schema adottato il trattamento richiede l’applicazione di almeno 9.000 onde d’urto pari ad una energia che può variare da 0,01 ÷ 0,16 mJ/mm². Attualmente esistono in commercio due tipi di applicatori: a fasci paralleli e ad onde non focalizzate.

 

Effetti delle onde d’urto a bassa intensità

• Miglioramento attività erettile spontanea ed indotta
• Stimolazione della rigenerazione nervosa
• Ripristino della funzione endoteliale specie nella produzione di NO
• Ripristino elasticità della muscolatura liscia
• Reclutamento delle cellule mesenchimali (cellule con ruolo rigenerativo)

 

Indicazioni con differenti schemi di applicazione

• Disfunzione erettile su base vascolare
• Dolore pelvico cronico/Prostatiti croniche abatteriche (effetto miorilassante ed antispastico della muscolatura del piano perineale spesso origine della causa del dolore cronico)
• Induratio penis plastica (Malattia di Peyronie)
• Pazienti candidati alla chirurgia protesica peniena (ultima spaiggia!!!)
• Prevenzione della DE?

 

Letteratura

1) Il primo studio riguardo l’applicazione delle LIESWT per la DE è stato condotto dal gruppo Israeliano di Vardi nel 2010. In questo studio pilota, Vardi ha applicato le onde d’urto a 20 uomini di mezza età con DE su base vascolare lieve o moderata che hanno risposto bene al trattamento con la terapia orale (inibitori PDE5i).

La novità introdotta è stata quella di applicare le onde d’urto non in un punto focalizzato del pene ma sull’intera area dei corpi cavernosi comprese le crura (parte terminale e profonda dei corpi cavernosi del pene). Per questo studio è stata messa a punto una sonda che si adatta all’anatomia del pene, tenendo conto che il corpo cavernoso si trova subito sotto la pelle e quindi molto più superficialmente rispetto ad altri organi.

Il protocollo prevedeva due sedute la settimana per 3 settimane, 3 settimane intervallo, e un secondo periodo di trattamento di 3 settimane di due sedute a settimana. Ogni sessione prevedeva l'applicazione di 300 onde d'urto con intensità energetica di 0,09 mJ / mm2) a ciascuno dei cinque siti diversi: tre lungo l'asta del pene e due alle crura.

Risultati

Dopo 1 mese la funzione erettile era migliorata in 15 uomini (75%). Il punteggio del questionario somministrato per valutare la funzionalità erettile (IIEF) era aumentato in media di oltre cinque punti in 14 uomini e di oltre 10 punti in 7 uomini. L'aumento medio era 7,4 punti. Inoltre, la funzione erettile e il flusso di sangue del pene sono stati misurati utilizzando rispettivamente la misurazione della tumescenza peniena notturna (NPT-Rigiscan) e l’ecocolordoppler penieno dinamico. Il rigiscan ha mostrato un significativo incremento della rigidità peniena e della durata dei singoli episodi di erezione registrati durante la notte. Anche il flusso sanguigno misurato con il picco di velocità sistolica è significativamente migliorato. Al controllo a 6 mesi 10 uomini hanno riferito che avevano ancora erezioni spontanee senza dover ricorrere alla terapia farmacologica.

2) Vardi e colleghi hanno ulteriormente esteso il loro studio clinico ai pazienti affetti da DE vascolare grave che hanno risposto male alla terapia PDE5i. (non responder). Questo studio ha incluso 29 uomini che avevano più fattori di rischio malattie cardiovascolari, diabete mellito ecc.

Risultati

Dopo 3 mesi dopo il completamento del protocollo, i punteggi di questionari sono migliorati di almeno cinque punti nel 76% degli uomini, con una media pari a 10 punti. Complessivamente, il 72% sono stati convertiti in “responder” ai farmaci PDE5i.

Questo aumento dei punteggi è stato accompagnata da miglioramenti del flusso sanguigno del pene. Per evitare interpretazioni soggettive dei risultati sono stati utilizzati una serie di questionari IIEF, la scala di durezza peniena (EHS), il questionario sulla qualità dell’erezione, il questionario dell'autostima, i questionari di relazione e la scala impressione clinica globale di cambiamento (CGICS).

Tali dati sono stati confrontati con dati oggettivi flussimetrici (ecocolordoppler penieno dinamico). Nessuno degli uomini in entrambi gli studi ha manifestato dolore associato al trattamento o eventi avversi durante o dopo il trattamento.

3) Un’ulteriore studio prospettico, randomizzato in doppio cieco controllato è stato successivamente progettato per confermare questi risultati positivi. Sessanta pazienti affetti da DE sono stati trattati con onde d’urto seguendo lo schema di Vardi. 

Il gruppo placebo veniva trattato con una sonda identica a quella che effettivamente emanava onde d’urto emettendo lo stesso rumore ma non producendo alcuna energia d'urto. I pazienti nel gruppo di trattamento attivo avevano dei punteggi significativamente più alti oltre a manifestare una risposta sessuale migliore rispetto agli uomini trattati con placebo.

 

4) In un altro studio recentemente proposto sempre da Vardi si è valutato la permanenza dell'effetto dei pazienti sottoposti a LIST a distanza di 2 anni.

Risultati

L’effetto benefico permaneva nel 50% dei pazienti. Il tasso di successo dopo 2 anni è stato inferiore soprattutto in pazienti con grave disfunzione erettile e diabete. Tali pazienti sarebbero candidati ad un nuovo ciclo di LIST.

Sulla scorta di questi dati Vardi ha eseguito un nuovo ciclo di LIST ai pazienti non responsivi al primo trattamento. Trenta pazienti sono stati inclusi in questo studio e 22 dei quali (73,3%) manifestava una grave disfunzione erettile. Il loro punteggio all’IIEF iniziale era 8 prima del primo trattamento migliorato a 10 subito dopo. Nel protocollo di "secondo turno", LIST è stata efficace in circa la metà dei pazienti, e la mediana del punteggio IIEF è aumentato da 8 a 13,5 punti, dimostrando che ci sono pazienti che probabilmente hanno bisogno di ulteriore esposizione alle onde d’urto per ottenere una migliore efficacia.

Dopo Vardi altri gruppi in Texas, Messico, Cina, Korea e non ultimo il gruppo Italiano di Puppo, hanno sperimentato la tecnica nell’uomo ottenendo risultati simili.

Conclusioni dello studio

Il trattamento con onde d’urto a bassa intensità si è dimostrato un trattamento sicuro, efficace, ben tollerato senza effetti collaterali. Le proprietà angiogenetiche, di rigenerazione tissutale, di miglioramento dell’emodinamica determinano una migliore risposta erettile allo stimolo erotico senza l’ausilio farmacologico nei pazienti già responsivi alla terapia orale o con l’aiuto farmacologico nei pazienti precedentemente non responsivi alla terapia orale. L’unico neo che è emerso è che l’efficacia è temporanea specie nei pazienti con patologie collaterali importanti e quindi dopo circa 2 anni può essere necessario ripetere il trattamento.

   Considerazioni

Ci troviamo di fronte ad una tecnica rivoluzionaria?

Prima di esprimere giudizi certi è necessario che la tecnica sia sperimentata in una casistica più ampi di pazienti. Certo è che anche nella inizialissima esperienza personale i risultati sembrano ottimi, ma aspetterei di avere una casistica molto più ampia prima di trarre delle conclusioni affrettate. Il futuro sembra promettente e nei prossimi anni osserveremo una evoluzione della tecnica con l’applicazione in altri campi della medicina.  

 

Conclusioni

Le onde d’urto a bassa intensità rappresentano una nuova opzione terapeutica per la cura della disfunzione erettile causata da alterazione dei vasi sanguigni tipico dell’80% dei casi. E’ un trattamento molto ben tollerato, senza effetti collaterali con risultati positivi nel 40% dei pazienti gravi (che non rispondevano alla terapia orale) e nel 78% di quelli che invece rispondevano. Ben il 43% di questo secondo gruppo ha smesso di utilizzare farmaci con una percentuale di successo stimata pari al 70%”.

I farmaci orali rappresentano una soluzione pratica al problema ma non permettono di risolvere definitivamente il disturbo sessuale. Essi sono molto efficaci, sicuri, spesso assunti al bisogno con congruo anticipo rispetto all’attività sessuale (programmata), con effetto limitato nel tempo ma non modificano la fisiopatologia del meccanismo erettivo e quindi la loro assunzione spesso diventa cronica.

In alcuni casi la loro assunzione è inefficace o determina la comparsa di effetti collaterali importanti che determina una mancata aderenza al trattamento. Nel caso in cui i pazienti sono in cura con farmaci appartenenti alla famiglia dei nitroderivati la loro assunzione è assolutamente controindicata. 

Le onde d’urto a bassa intensità si collocano dunque come terapia coadiuvante o alternativa alla terapia orale diretta a ripristinare il fisiologico meccanismo erettivo sino a giungere anche alla guarigione, consentendo di avere erezioni naturali e spontanee.

 

Bibliografia

1: Lei H, Xin H, Guan R, Xu Y, Li H, Tian W, Wang L, Gao Z, Guo Y, Lue TF, Lin G, Xin Z. Low-intensity pulsed ultrasound improves erectile function instreptozotocin-induced type I diabetic rats. Urology. 2015 Sep 14. pii:S0090-4295(15)00707-4. doi: 10.1016/j.urology.2015.07.026. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26383610.

2: Pan MM, Raees A, Kovac JR. Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave as a Novel Treatment for Erectile Dysfunction. Am J Mens Health. 2015 Mar 17. pii:

3: Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Nazar J. Effectiveness of low-intensity extracorporeal shock wave therapy on patients with Erectile Dysfunction (ED) who have failed to respond to PDE5i therapy. A pilot study. Arch Esp Urol. 2015 Mar;68(2):152-160. Spanish, English. PubMed PMID: 25774822.

4: Pelayo-Nieto M, Linden-Castro E, Alias-Melgar A, Espinosa-Pérez Grovas D,Carreño-de la Rosa F, Bertrand-Noriega F, Cortez-Betancourt R. Linear shock wave therapy in the treatment of erectile dysfunction. Actas Urol Esp. 2015 Sep;39(7):456-459. doi: 10.1016/j.acuro.2014.09.010. Epub 2015 Feb 24. English

5: Abu-Ghanem Y, Kitrey ND, Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Penile low-intensity shock wave therapy: a promising novel modality for erectile dysfunction. Korean J

6: Lei H, Liu J, Li H, Wang L, Xu Y, Tian W, Lin G, Xin Z. Low-intensity shock wave therapy and its application to erectile dysfunction. World J Mens Health. 2013 Dec;31(3):208-14. doi: 10.5534/wjmh.2013.31.3.208. Epub 2013 Dec 24. Review. PubMed PMID: 24459653; PubMed Central PMCID: PMC3888889.

7: Gruenwald I, Appel B, Kitrey ND, Vardi Y. Shockwave treatment of erectile PubMed PMID: 23554844; PubMed Central PMCID: PMC3607492.

8: Goyal NK, Garg M, Goel A. Re: Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study: Y. Vardi, B. Appel, A. Kilchevsky and I. Gruenwald. J Urol 2012; 187: 1769-1775. J Urol. 2012 Nov;188(5):2018-9. doi: 10.1016/j.juro.2012.07.052. Epub 2012 Sep 20. PubMed PMID: 22999553.

9: Seftel AD. Re: low-intensity extracorporeal shock wave therapy--a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Urol. 2012 May;187(5):1789-90. doi:

10: Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled 2012 Mar 15. PubMed PMID: 22425129.

11: Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy--a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med. 2012 Jan;9(1):259-64. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02498.x. Epub 2011 Oct 18. PubMed PMID: 22008059.

 

Data pubblicazione: 15 ottobre 2015