Manifestazioni atipiche della malattia da reflusso esofageo (MRGE)

La malattia da reflusso esofageo (MRGE) è associata sovente a malattie e sintomi che interessano altri organi e apparati. Queste espressioni atipiche del reflusso possono accompagnare la sintomatologia classica (bruciore retrosternale e rigurgito acido), ma sono sovente i soli disturbi percepiti dal paziente, rendendo così la diagnosi di reflusso più difficile e la terapia più tardiva.

Il coinvolgimento dell'apparato respiratorio è piuttosto frequente con asma, tosse, bronchite cronica, polmonite e fibrosi polmonare; di interesse otorinolaringoiatrico sono le associazioni con raucedine, faringite, sinusite, tosse, laringite, stenosi subglottica, sensazione di corpo estraneo in gola, cancro della laringe; di interesse cardiologico il dolore toracico non cardiaco, aritmie, apnee notturne; di pertinenza odontoiatrica le erosioni dello smalto dentario e l'alitosi.

Alcuni pazienti presentano tosse, bruciore di gola, disfagia, raceudine, sensazione di corpo estraneo e/o di costrizione alla gola: sintomi di infiammazione laringea. Il rilievo con pHmetria-24ore ha dimostrato che più della metà dei pazienti con raucedine inspiegata aveva reflusso acido. Il meccanismo che spiega l'irritazione laringea è il contatto diretto del contenuto gastroduodenale (acido, pepsina, sali biliari) con la mucosa laringea. Alla laringoscopia si possono riscontrare diversi aspetti della laringite: edema ed eritema, polipi alle corde vocali, granulomi, erosioni ed ulcerazioni. Una recente pubblicazione (Laringoscope, 2011) esclude ragionevolmente la presunta associazione tra MRGE e cancro della laringe .

Tosse secca di durata superiore alle tre settimane, ad insorgenza prevalentemente diurna e in stazione eretta, in soggetti non fumatori deve far pensare a possibile causa da reflusso esofageo, soprattutto se associata a sintomi tipici. In alcuni casi la relazione causa effetto fra tosse e reflusso può essere difficile da stabilire poiché ciascuna delle due condizioni può indurre l'insorgenza dell'altra.

Una gran parte dei pazienti con asma presenta bruciore retrosternale e la maggior parte di essi ha reflusso esofageo. L'aspirazione nei bronchi del materiale presente in esofago è un meccanismo di irritazione diretto che può indurre broncospasmo, ma il broncospasmo può anche essere provocato indirettamente dalla stimolazione delle terminazioni sensitive esofagee del nervo vago. La relazione causa effetto tra asma e reflusso esofageo è controversa poiché anche l'asma può, a sua volta, determinare reflusso, realizzando una prolungata riduzione della pressione toracica che vince la resistenza dello sfintere esofageo inferiore. A queste considerazioni va aggiunto che la consueta terapia farmacologica per l'asma (teofillinici, beta2-antagonisti, cortisonici) può facilitare l'esposizione della mucosa esofagea al reflusso acido.

Una percentuale variabile (20-30%) di pazienti che presentano dolore toracico ricorrente non ha problemi cardiovascolari e rientra nella diagnosi di dolore toracico non cardiaco. Più del 50% di essi, secondo una recente valutazione (J Neurogastroenterol Motil, 2011), presenta reflusso gastroesofageo. In passato si presumeva che la principale causa esofagea del dolore toracico fosse da attribuire ad alterazioni della motilità dell'esofago e a spasmi diffusi, la sintomatologia appare invece correlata all'azione irritativa diretta della mucosa esofagea ed è indistinguibile dal dolore anginoso dell'ischemia cardiaca, si attenua o spesso si risolve completamente con l'assunzione di antiacidi.

E' piuttosto difficile che, in concomitanza di MRGE, si presentino erosioni dello smalto dentario senza sintomi tipici esofagei, ma uno studio (J Dent, 2010) ha rilevato una prevalenza più elevata di erosione dentaria in pazienti con MRGE e sintomi dell'apparato respiratorio. Appare verosimile che l'azione aggressiva del contenuto esofageo che giunge al cavo orale non possa limitarsi ad interessare soltanto questo distretto; in modo analogo anche l'associazione del reflusso con l'alitosi è difficilmente ipotizzabile in assenza di sintomi associati.

L'aspetto endoscopico dell'esofago nella MRGE con sintomi extraesofagei è spesso poco rilevante poiché vi è una bassa prevalenza di esofagite in questi casi; la pHmetria-24 ore può documentare il reflusso, ma è un indagine poco sensibile. La risposta alla terapia farmacologica con antiacidi o con inibitori della secrezione acida è spesso l'orientamento migliore per la diagnosi di MRGE in pazienti con sintomi atipici.