I tre gradi del varicocele

Definizione

Il varicocele si intende una patologia delle vene spermatiche prevalentemente sinistre, caratterizzata da: diametro maggiore di 3 mm e presenza di reflusso all’ aumento della pressione endoaddominale, ovvero il sangue va controcorrente quando la pressione endoaddominale aumenta (tosse, sforzo fisico, defecazione, ecc.).

Storia naturale

Il varicocele è una malattia che peggiora negli anni, tant’ è che l’ incidenza del varicocele aumenta con l’ età di circa il 10% ogni 10 anni e il 75% degli ottuagenari ha varicocele, che invece è presente nel 15% della popolazione maschile in età riproduttiva.

Stadiazione

Il varicocele viene stadiato in base alle dimensioni (stadiazione clinica) ed alla gravità della patologia delle vene (stadiazione ecodoppler) (Tabella 1). Le due stadiazioni sono complementari, ed in parte sovrapponibili.

Terapia

La terapia del varicocele è chirurgica, previa una attenta selezione dei pazienti, in altre parole solo una minoranza di soggetti portatore di varicocele ha necessità di chirurgia. Gli eventi avversi della correzione chirurgica del varicocele sono: diminuzione della qualità del seme, dolore testicolare cronico, atrofia del testicolo. Sono state descritte numerose tecniche per correggere il varicocele, ma tutto sommato i risultati sono abbastanza sovrapponibili: ai congressi si litiga: essendo un intervento semplice la fantasia chirurgica si sbizzarrita.

Allo scopo di evitare interventi inutili sono l’ Associazione Europea di Urologia ha emesso nel 2007 le linee guida per la chirurgia del varicocele. L’ intervento è indicato nei seguenti casi

• Difetto di crescita e di sviluppo del testicolo omolaterale (per difetto di crescita si intende volume testicolare inferiore del 20% del testicolo sano)
• Dolore e fastidio;
• Infertilità e alterazioni della concentrazione, motilità e morfologia dello sperma.

Il varicocele può insorgere in ogni epoca della vita ed attualmente la letteratura è concorde nel sostenere la necessità di correzione chirurgica del varicocele in età (pre-) adolescenziale. La chirurgia del varicocele in età pediatrica ha i seguenti effetti: previene danni testicolari/epididimari ed aumenta la motilità dei condotti che portano gli spermatozoi all’ esterno, incrementa la consistenza del testicolo, e la qualità del seme alla maturità sessuale, aumenta il volume testicolare e la qualità del seme e negli adolescenti.

In ogni caso anche nell’ età (pre-)adolescenziale il varicocele è una patologia molto comune. Difatti il 18% dei bambini ed il 42% degli adolescenti ha un varicocele evidenziabile all’ ecodoppler, il varicocele clinico è presente nel 2,7% dei maschi prepuberi, e nel 17,7% degli adolescenti. A proposito del varicocele le linee guida della società europea di urologia sono in questo caso abbastanza vaghe.

Sostengono che è opportuno coorreggere il varicocele in età pediatrica ma bisogna evitare “over-treatment” (trattamento eccessivo) e che l’ intervento va eseguito in presenza di ridotta qualità del seme e testicolo di consistenza e/o volume alterato. Il problema è che questi parametri sono di difficile od impossibile valutazione nell’ adolescente, per cui in assenza di parametri univoci ci affida al buon senso clinico.

Dal 2001 al 2004 si è assistito ad una svalutazione della chirurgia a riguardo la terapia del infertilità associata al varicocele, ma del tutto recentemente il ruolo della chirurgia è stato completamente rivalutato. Evidentemente quegli autori sono lasciati fuorviare da una serie di dati che sembrano contraddittori sulla patogenesi della alterazioni spermatiche associate a varicocele.

Fisopatologia della infertilità associata a varicocele

Il varicocele è una malattia che colpisce in genere solo il testicolo di sinistra, Può una malattia monolaterale alterare tutta la spermatogenesi? Perché il 70% dei pazienti con varicocele sono normospermici?

Di recente è stata formulata la seguente ipotesi: l’ infertilità associata a varicocele potrebbe essere dovuta ad una alterazione genetica associata a varicosità venose. Qualora l’ entità della alterazione genetica è bassa l’ intervento può essere migliorativo, quando è alta l’ intervento non è efficace. I tentativi di predire su questa base l’ efficacia dell’ intervento di varicocele in termini di recupero di fertilità sono stati più che lusinghieri. Il problema è che sono estremamente costosi e si basano sulla biopsia del testicolo sano, il che comporta un ulteriore piccolo intervento (di entità analoga alla varicocelectomia) che però tende ad inficiare ulteriormente la qualità del seme. Tutto questo ha comportato un rapido abbandono, senza rimpianti, di questa tecnica.

Ho trovato circa 150 articoli che tentano di predire il risultato della chirurgia del varicocele, ma in essi si trova di tutto ed il contrario di tutto. Attualmente siamo tutti d’ accordo che soltanto il grado può essere predittivo di successo di chirurgia: la correzione chirugica del varicocele subclinico rimane di dubbio significato nella trattamento della infertilità.

Tabella 1: Stadiazione del varicocele. (Valsalva = manovra di Valsalva: aumento della pressione endo-addominale mediante colpo di tosse).